Ангиоматозный тип кровоточивости при носовых кровотечениях

Характер и локализация кожных высыпаний при геморрагическом синдроме определяют симптоматику данной патологии.

Основной симптом – длительные кровотечения, возникающие как следствие травмы или изнуряющей физической нагрузки, сильного перенапряжения, переохлаждения или перегревания, которые могут также происходить самопроизвольно.

В каждом пятом случае патологии наблюдается сыпь различного характера, могут появляться как мелкие петехии, так и крупные гематомы некротических форм, возможно возникновение ангиэктазий.

Геморрагический синдром может стать следствием приема лекарственных препаратов, которые влияют на естественные процессы тромбоцитов и понижают свертываемость крови. Кроме того, у пациентов, страдающих болезнью Верльгофа, гемофилией и дефицитом протромбина также может наблюдаться данная патология.

Нарушение внутреннего пути свертывания коагуляционного гемостаза (гематомный тип кровоточивости)

Нарушение тромбоцитарного звена гемостаза, внешнего пути свертывания коагуляционного гемостаза (петехиально-пятнистый тип кровоточивости)

Cочетанное нарушение тромбоцитарного и коагуляционного звена гемостаза (смешанный (синячково-гематомный) тип кровоточивости)

• Болезнь Виллебранда (коагулопатия – нарушение функции VIII фактора, тромбоцитопатия – нарушение агрегации тробмоцитов)
• ДВС-синдром (коагулопатия потребления – снижение всех факторов свертывания, гипофибриногенемия, активация истощение фибринолиза, тромбоцитопения, тромбоцитопатия потребления)

• Петехиальная сыпь, экхимозы, кровотечения из слизистых (носовые, десневые), послеоперационные, послеродовые кровотечения.

Патология микрососудистого русла (васкулитно-пурпурный тип кровоточивости)

Кровоточивость петехиальная с эксудативно-воспалительными явлениями, очагами некроза, гематурия, артралгия, кровоточивость слизистых.

• инфекционные, имунные;
• системные;
• геморрагический васкулит (болезнь Шонлейн — Геноха).

Вовремя установленный диагноз поможет специалисту назначить эффективное лечение, а вам – сделать свои сосуды здоровыми раз и навсегда. Подтвердить или опровергнуть диагноз можно, сдав ряд лабораторных анализов, направленных на получение детальной информации о состоянии крови. Также понадобится провести коагуляционные тесты, во время спорных ситуаций врач-диагност может взять стернальную пункцию для углубленной диагностики.

После получения полной картины заболевания, определения ее стадии, причин и степени тяжести геморрагического синдрома, будет назначено лечение.

Основой выбора метода лечения геморрагического синдрома является определение причины заболевания, однако существуют следующие ключевые принципы:

• Вне зависимости от причины, пациенту оказывается неотложная медицинская помощь, которая остановит кровотечение. Для этого применяют викасол, хлорид кальция, витамин С, а также раствор тромбопластина.
• В случае возникновения патологии на фоне приема сильнодействующих лекарственных препаратов, их отмена является обязательной.
• Местная терапия геморрагий осуществляется с помощью сухого тромбина, гомеостатических губок, аминометилбензойной кислоты (Амбен).
• При обильных кровопотерях может быть необходима трансфузия крови или ее фракций, предпочтительно напрямую от донора.
• Также при геморрагическом синдроме различной этиологии применяются препараты серотонина, например, Динатон.

Важнейшей и основополагающей частью предупреждения геморрагического синдрома является полное медицинское обследование для своевременного установления и устранения его возможных причин.

Новорожденным недоношенным детям необходимо введение подкожно витамина К и прикладывание ребенка к груди как можно скорее после рождения.

Диетическое питание пациентов, склонных в данной патологии, должно быть основано на усиленном потреблении витамина К, а также белков, овощей и фруктов. Кроме того, таким людям необходимо избегать физической активности, приводящей к возникновению травм и ранений.

источник

К геморрагическим диатезам и синдромам относят все те виды патологии, для которых характерна склонность к кровоточивости системного характера.

В настоящее время выделяют 5 типов кровоточивости, связанных с патологией гемостаза:

1. Петехильно-синячковый (микроциркуляторный) тип характеризуется появлением безболезненных точечных (петехии) или мелкопятнистых (экхимозы) кровоизлияний в кожу и «синяков» при незначительных ушибах, в местах давления и трения одежды, в местах инъекций, при измерении артериального давления (по нижнему краю манжеты и в локтевом сгибе) и т.д. Часто сочетается с повышенной кровоточивостью слизистых оболочек (носовые кровотечения, меноррагии). Петехиально-синячковая кровоточивость характерна для тромбоцитопений, тромбоцитопатий, болезни Виллебранда, гиповитаминоза С, дисфункций тромбоцитов эндокринного (дизовариального) генеза. В связи с вторичной патологией тромбоцитов и их дефицитом отмечается также при острых лейкозах, гипо- и апластических анемиях, уремии.

2. Гематомный тип характеризуется обширными, болезненными кровоизлияниями в подкожную клетчатку, мышцы, суставы, под надкостницу, отсроченными геморрагиями после травм и хирургических вмешательств, в том числе при порезах, после экстракции зубов, а также носовыми, почечными и желудочнокишечными кровотечениями. Особенно характерно поражение опорно-двигательного аппарата — деформация суставов, ограничение подвижности в суставах, атрофия мышц конечностей и т.д. Такой тип кровоточивости типичен для гемофилий.

3. Смешанный (петехиально-гематомный) тип характеризуется петехиально-синячковыми высыпаниями, сочетающимися с обширными кровоизлияниями и гематомами (чаще в подкожную и забрюшинную клетчатку, нередко с парезом кишечника) при отсутствии поражений суставов и костей (в отличие от гематомного типа) либо с единичными геморрагиями в суставы. Отмечается при дефиците факторов протромбинового комплекса (факторов II, V, VII, Х), передозировке антикоагулянтов непрямого действия, передозировке гепарина и препаратов фибринолитического действия (стрептокиназа и др.), болезни Виллебранда и синдроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) крови.

4. Васкулитно-пурпурный тип проявляется симметричной папулезно-геморрагической сыпью диаметром до 0,5-1 см на нижних или (реже) верхних конечностях и в области нижней части туловища (ягодицы), формирующейся в результате диапедеза эритроцитов через стенку сосуда в связи с повышенной проницаемостью последней. Одновременно могут возникать крапивница, артралгии, острая боль в животе с кишечным кровотечением — меленой (абдоминальная форма), признаки гломерулонефрита. Такой тип кровоточивости специфичен для геморрагического васкулита (болезни Шенлейна-Геноха) и некоторых других системных васкулитов иммунного и инфекционного генеза. Характерной чертой является длительно сохраняющаяся на месте геморрагий синюшно-коричневая пигментация. При других типах кровоточивости остаточной гиперпигментации нет.

5. Ангиоматозный тип характеризуется рецидивирующей кровоточивостью постоянной несимметричной локализации из телеангиэктазов (ангиом мелких сосудов). Такой тип кровоточивости отмечается при телеангиэктазиях (болезнь Рандю-Ослера), при которых сосудистая стенка утрачивает способность к активации факторов гемокоагуляции и тромбообразованию in vivo. При этом сохраняется способность крови к образованию сгустков при контакте с чужеродной поверхностью in vitro.

Выделяют также типы кровоточивости, не связанные с патологией гемостаза:

1. Невритический — кровоточивость из строго определенных областей тела (кровавые слезы, кровавые «очки»), возникающая после тяжелого стресса либо вследствие самовнушения.

2. Имитационный — кровоточивость, связанная с преднамеренным приемом антикоагулянтов (чаще всего непрямого дей-

ствия — дикумарола, варфарина и др.) либо преднамеренной самотравматизацией.

3. Пурпура жестокого обращения — кровоточивость при избиении, щипках, укусах.

В целом геморрагические диатезы и синдромы подразделяют на наследственные (врожденные) и приобретенные формы.

источник

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

В зависимости от причин возникновения носовые кровотечения делят на посттравматические (включая хирургическую травму) и спонтанные. Спонтанные носовые кровотечения бывают симптомом различных патологических состояний и заболеваний, которые могут иметь как локальный, так и общий характер.

Этиологические факторы общего характера, приводящие к возникновению носового кровотечения, можно разделить на четыре группы с учётом возможны к нарушений трех взаимодействующих между собой функционально структурных компонентов гемостаза: сосудистого, тромбоцитарного и коагуляционного.

• Изменения сосудистой стенки слизистой оболочки полости носа (нарушение сосудистого звена гемостаза):
  • дистрофические процессы в слизистой оболочке полости носа (атрофический ринит, сухой передний ринит, искривление перегородки носа, озена, перфорация перегородки носа);
  • хроническое специфическое воспаление (туберкулёз, сифилис);
  • опухоли носа и околоносовых пазух (доброкачественные; ангиоматозный полип, гемангиома капиллярная, кавернозная; злокачественные: рак, саркома; пограничные: ангиофиброма носоглотки, инвертированная папиллома носа)
  • аномалии развития сосудистой стенки (микроангиоматоз, варикозные расширения сосудов, наследственная геморрагическая телеангиэктазия):
  • гранулематоз Вегенера,
• Нарушение коагуляционного гемостаза:
  • наследственные коагулопатии (гемофилия, болезнь Виллебранда, дефицит IIV, VII, X, ХIII факторов, а/гипо- и дисфибриногенемии; дефицит протеина Z);
  • приобретенные коагулопатии (дефицит витамин К-зависимых фактором свёртывания крови вследствие аутоиммунных миелопролифератианых заболеваний, патологии печени, некорректной терапии аценокумаролом, ацетилсалициловой кислотой, нестероидными противовоспалительными средствами, сульфаниламидами, антибиотиками, барбитуратами и др.; ДВС-синдром; приобретенный синдром Виллебранда на фоне системной красной красной волчанки, склеродермии, миело- и лимфопролиферативных заболеваний, дисглобулинемии, солидных опухолей; приобретенные дефициты плазменных факторов, определяющих внутренний путь свертывании крови, на фоне инфекционных и аутоиммунных заболеваний; передоэировка антикоагулянтов прямого и непрямого действия; передозировка протамина сульфата и т.д.).
• Нарушение тромбоцитарного гемостаза:
  • тромбоцитопатии (врождённые, наследственные и приобретённые);
  • тромбоцитопении (врождённые, наследственные и приобретённые).
• Сочетанное нарушение различных звеньев гемостаза:
  • заболевания, сопровождающиеся подъёмом артериального давления и повреждением эндотелия сосудов (гипертоническая болезнь, транзиторная и симптоматическая гипертензия, атеросклероз);
  • заболевания печени (токсические, инфекционные, паразитарные, аутоиммунные, циррозы) и механическая желтуха;
  • заболевания ночек (острые нефриты, обострение хронического гломерулонефрита, уремия);
  • заболевания крови (острые и хронические гемобластозы, полицитемии и др.)
  • инфекционные заболевания (корь, скарлатина, малярия, риккетсиозы, аденоновирусная инфекция и др.).

Среди локальных причин носового кровотечения немаловажное место принадлежит сосудистым опухолям. Гемангиомы (капиллярные и кавернозные) наблюдаются в полости носа на перегородке (преимущественно в хрящевом отделе), в нижней и средней раковинах, значительно реже — в области хоан, околоносовых пазух. Большую часть гемангиом расценивают как «кровоточащий полип» перегородки носа.

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рандю-Ослера) одна из причин рецидивирующих носовых кровотечений, которые представляют собой своеобразный маркёр этого заболевания. Они чаще всего начинаются в возрасте до 20 лет, возникают без видимых причин или при сморкании.

Морфологическим субстратом эаболевания служит дисплазия сосудистой стенки с резким истончением или отсутствием мышечного слоя и эластических волокон.

С возрастом дисплазия мезенхимы усиливается, что способствует прогрессивному развитию васкулярных эктазий. Подобные морфологические изменения нарушают сократительную способность сосудистой стенки и приводят к возникновению спонтанных рецидивирующих кровотечений ангиоматозного типа.

Телеангиэктазии на коже и слизистых оболочках — один из наиболее ярких симптомов болезни Рандю-Ослера. Макроскопически они выглядят как тёмно-красные пятнышки размером от просяного зерна до горошины, незначительно выступающие над поверхностью, плотные на ощупь. Телеангиэктазии локализуются на руках и кистях (на ладонях, в области ногтевых фаланг), на слизистой оболочке полости носа, языке, губах.

Довольно типично отсутствие изменений свёртывающей системы крови, хотя у ряда больных можно выявить локальный фибринолиз в зоне телеангиэктазии и признаки хронической гипохромной анемии.

Заболевания, характеризующиеся наследственными, врождёнными или приобретёнными нарушениями гемостаза системного характера, составляют группу геморрагических диатезов.

Среди наследственных коагулопатий 83-90% случаев приходится на различные виды дефицита VIII фактора (гемофилия А — 68-78%, болезнь Виллебранда — 9-18%) и 6-13% случаев — на дефицит IX фактора (гемофилия В). Таким образом, на дефицит двух факторов свертывания (VIII и IX) приходится 94-96% всех наследственных коагулопатий. На дефицит остальных факторов (XI, II. VII, X), гипо- и афибриногенемии приходится всего 4-6% наблюдений, поэтому они объединены в подгруппу «прочие».

В группе приобретенных коагулопатий преобладают вторичные формы, отличающиеся от наследственных более сложным патогенезом. Ряд заболеваний и синдромов характеризуются развитием двух, трёх и более самостоятельных или патогенетически связанных между собой нарушений гемостаза. Такие полисиндромные нарушения присущи заболеваниям печени, почек, лейкозам. Эти заболевания выделены нами в отдельную подгруппу сочетанных нарушений гемостаза. Вместе с тем, при некоторых коагулопатиях геморрагические проявления обусловлены совершенно определёнными механизмами. Например, носовые кровотечения при энтеропатии и кишечном дисбактериозе медикаментозного генеза обусловлены недостаточностью образования в кишечнике витамина К, влекущей за собой нарушение синтеза VII, X, II, IX факторов свёртывания. Аналогичные нарушения наблюдаются при конкурентном вытеснении из метаболизма витамина К его функциональными антагонистами — аценокумаролом, фениндионом и другими антикоагулянтами непрямого действия,

Комплексный дефицит К-витаминозависимых факторов свёртывания встречается ещё в двух патогенетических вариантах: при механической желтухе (нарушение всасывания жирорастворимого витамина К из-за отсутствия желчи в кишечнике) и при поражении паренхимы печени (нарушение синтеза VII, X, П. и IX факторов в гепатоцитах). Однако при этих формах в развитии носовых кровотечений участвуют и другие механизмы (ДВС-синдром, нарушение факторов V, IX, I и ингибиторов фибринолиза. появление патологических белков), поэтому они относятся к подгруппе сочетанных нарушений гемостаза.

ДВС-синдром — одна из частых и тяжёлых форм патологии гемостаза. По сводной статистике крупных многопрофильных клинических центров, генерализованные инфекции (бактериальные и вирусные), в том числе септицемия, протекающая по типу острого септического шока, занимают первое место среди причин ДВС-синдрома. Помимо сепсиса, ДВС-синдром, имеющий множество пусковых механизмов, может осложнять течение острой почечной недостаточности, острого внутрисосудистого гемолиза, злокачественных опухолей (чаще всего рака легкого и предстательной железы), патология беременности и родов и другие патологические состояния и заболевания.

В классификации причин носового кровотечении имеется четыре подгруппы медикаментозных нарушений гемостаза. Некоторые авторы не считает возможным объединять их, так как патогенез коагулопатий, вызываемых различными лекарственными препаратами, имеет принципиальные различия. Так, передозировка антикоагулянта пряного действия (гепарина натрия) блокирует почти все факторы свёртывания принадлежащие к сериновым протеинам (ХIIа, XIa, IXa, Ха): лекарственные средства, имеющие свойства гаптенов (хинидины, сульфаниламиды, аминосалициловая кислота, дигитоксин, рифампицин, гидрохлоротиазид, препараты золота и др.) вызывают иммунные тромбоцитопении: салицилаты, пирозолоновые производные и подобные препараты индуцируют развитие тромбоцитопатий; антикоагулянты непрямого действия конкурентно вытесняют из метаболизма витамин К. Пренебречь существенными различиями в патогенезе медикаментозных коагулопатий не представляется возможным, поскольку это определяется потребностью дифференцированного патогенетического лечения.

В группе нарушений тромбоцитарного гемостаза особый интерес представляют тромбоцитопатии, при которых носовые кровотечения представляются доминирующим видом кровоточивости, а в ряде случаев — единственным симптомом заболевания. В последнем варианте диагностика заболевания особенно трудна ввиду отсутствия изменений в традиционных анализах крови и коагулограмме, и большинство носовых кровотечений неясной этиологии на самом деле бывают проявлением тромбоцитопатии.

Тромбоцитопатии разделяют на врождённые, наследственные и приобретённые. Наследственные формы группируют по типам дисфункции, морфологическим и биохимическим нарушениям тромбоцитов. Приобретённые тромбоцитопатии наблюдаются при гипотиреозе, развивающемся как спонтанно, так и после струмэктомии, при гипоэстрогении. Вторичные тромбоцитопатии могут быть обусловлены гемобластозами, миелопролиферативными заболеваниями, дефицитом витамина В12, прогрессирующей почечной или печёночной недостаточностью, парапротеинемическими гемобластозами, массивными гемотрансфузиями, ДВС-синдромом. В этих случаях наблюдается снижение прежде всего агрегационной функции тромбоцитов, проявляющееся у части больных петехиальными кровоизлияниями на коже и слизистых, носовыми и дёсенными кровотечениями,

Большинство приобретённых форм патологии тромбоцитов отличается сложностью генеза, неоднородностью функциональных нарушений, сочетанием с другими нарушениями гемостаза, в связи с чем они включены в группу сочетанных нарушений. Так, «фоновым» нарушением гемостаза при острых лейкозах выступает тромбоцитопения гипорегенераторного типа, сочетающаяся с качественной неполноценностью тромбоцитов, но на любом этапе развития этих заболеваний может присоединиться ДВС-синдром,

Носовые кровотечения при уремии обусловлены качественной неполноценностью тромбоцитов, тромбоцитопенией и дистрофическими изменениями слизистой оболочки полости носа, возникающими в результате выделения продуктом азотистого обмена. При нефритическом синдроме носовые кровотечения вызваны ДВС-синдромом, дефицитом IX, VII или II факторов свёртывания, обусловленным большей потерей их с мочой, а также почечной артериальной гипертензией, влекущей за собой эндотелиальную дисфункцию и повышенную «ломкость» мелких сосудов.

Определение причины носового кровотечения создаёт базу для формировании развернутого диагноза, определяющего дифференцированный подход к лечению данной патологии.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

источник

Любое кровотечение считается патологическим состоянием, которое характеризуется выходом крови из просвета сосуда в связи с различными факторами. Она может попадать во внутренние органы или полости организма, проявляться появлением геморрагической сыпи на коже, слизистых, сопровождаться кровоизлияниями в подкожную клетчатку, мышцы, суставы. Этот процесс требует неотложной помощи медиков, поскольку может привести к летальному исходу. Лечение проводят травматологи, хирурги, гематологи. Чтобы врач мог правильно определить терапевтическую тактику, он обязан знать типы кровоточивости.

Состояние провоцируется травматическими повреждениями, такими как ушибы, переломы. Другим пусковым механизмом кровоточивости является нарушение гемостатической системы организма, из-за чего ухудшается свертываемость крови, отмечается патология тромбоцитов и их несостоятельность, также могут поражаться микрососуды. Встречаются наследственные, врожденные нарушения работы гемостаза. Чаще других встречаются гемофилия, болезнь Виллебранда, тромбоцитопатии.

Приобретенные формы кровоточивости зачастую имеют тесную связь с аутоиммунными процессами, при которых отмечается выраженная тромбоцитопения. Системный микротромбоваскулит, который называется болезнью Шонляйна-Геноха, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) также относят к приобретенным патологиям.

Кровоточивость могут вызвать и другие процессы.

1. Патологии печени, приводящие к снижению продукции протромбинового комплекса факторов свертывания.
2. Передозировка антикоагулянтов непрямого действия. К ним относятся такие препараты, как варфарин или дикумарин.
3. Геморрагическая болезнь новорожденных.

При разработке диагностических и терапевтических мероприятий врачу необходимо учитывать длительность заболевания, семейный анамнез, тип кровоточивости. Важно знать, что медицинская классификация выделяет 5 типов этого состояния. Также, не следует забывать о генетических особенностях передачи патологий, например гемофилия поражает исключительно мужчин, но ген, который отвечает за ее наличие, может встречаться у женщин. Болезнь Виллебранда имеет аутосомный тип наследования, поэтому поражает лиц обоих полов.

Типы кровоточивости классифицированы на основании патогенетических механизмов. Выделяются:

• гематомный;
• петехиально-пятнистый микроциркуляторный;
• смешанный микроциркуляторно-гематомный;
• ангиоматозный;
• васкулитно-пурпурный.

Гематомный тип кровоточивости определить просто, поскольку при нем встречаются обширные, иногда болезненные и напряженные кровоизлияния, которые локализуются в подкожной и забрюшинной клетчатке. Кровь может попадать в мышцы, суставы, под надкостницу. Также отмечаются профузные кровотечения из мест нарушения целостности кожного покрова или слизистых оболочек – носовые кровотечения, после экстракции зуба, различного рода травм. Может иметь место поражение опорно-двигательного аппарата в виде болезненности, отечности, покраснения суставов, ограничения подвижности.

Такой тип кровоточивости характерен людям, у которых отмечается сниженная свертываемость крови, например, гемофилическая при гемофилии. Заболевание проявляется обширными геморрагиями после травм, появлением гематом чаще в подкожной и забрюшинной области. Об этом необходимо знать всем медицинским работникам. При обширных потерях крови может развиться синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), который требует немедленной помощи.

Такой тип кровоточивости отмечается при появлении мелких кровоизлияний в кожу, слизистые оболочки. Характеризуется появлением безболезненных точечных петехий. Петехиально-пятнистый тип взял свое название именно из-за внешних проявлений. Иногда его еще называют синячковый тип кровоточивости.

Проявления на коже развиваются вследствие ушибов, трения одежды, после уколов или измерения артериального давления. Для диагностики применяются пробы, показывающие повышенную ломкость капилляров – щипок, жгут. Лабораторные анализы показывают увеличение времени капиллярного кровотечения. При этом время свертывания крови не изменяется.

Петехиальная кровоточивость встречается при болезни Виллебранда, дефекте тромбоцитов эндокринного или другого характера, недостатке витамина С. Вторичная патология тромбоцитов также характеризуется петехиальной сыпью. Такая патология встречается при онкологических заболеваниях крови или анемиях.

Особенностью васкулитно-пурпурного типа кровоточивости является симметрия геморрагий, при этом основания высыпания воспалены. Их диаметр достигает одного сантиметра, чаще они поражают нижние конечности. Одновременно возникают такие симптомы:

• боли в суставах;
• аллергические реакции;
• острая боль в животе с кишечным кровотечением, которое проявляется меленой;
• такая форма заболевания провоцирует признаки гломерулонефрита – лабораторные и внешние.

Наиболее часто встречается васкулитно-пурпурный типа при геморрагическом васкулите, который называется болезнью Шонляйн-Геноха.

Смешанный тип не встречается при вышеперечисленных заболеваниях. Практически все виды кровоточивости относятся к «своим» патологиям. Появление смешанного типа обусловлено дефицитом протромбинового комплекса, факторов свертываемости крови. Он также возникает при использовании чрезмерно высоких доз антикоагулянтов непрямого действия. Главным лабораторным маркером служит выраженное снижение протромбинового индекса коагулограммы. Болезнь Виллебранда, ДВС-синдром также протекают по смешанному типу кровоточивости.

При нем сначала возникают мелкие синяки, постепенно увеличивающиеся в размерах, наиболее частое место их локализации – в забрюшинной клетчатке, с парезом кишечника.

Ангиоматозный тип кровоточивости зачастую встречается при болезни Ослера. Она не относится к приобретенным формам, поскольку имеет тенденцию к семейному наследованию. Манифестация происходит после 10 лет, характеризуется длительными носовыми кровотечениями, рвотой с кровью, образованием мелких ангиом. Особенностью патологии служит формирование в слизистой желудка артериовензных фистул. Выявление ангиом значительно облегчает постановку диагноза. Возможно развитие вторичного ангиоматоза, который характеризует эндокринные патологии, цирроз печени. При них также страдает сосудистый фактор свертывания крови.

Выделяют две основные группы триггеров развития кровоточивости.

1. Механическая, когда целостность сосуда нарушается из-за механического повреждения;
2. Патологическая, при которой отмечаются патологические процессы, сопровождающиеся воспалением, новообразованиями, дефектами сосудистой стенки по причине дефицита питательных веществ, отравления, инфеции.

Для кровоточивости зачастую характерно появление кожного синдрома, когда на коже и слизистых оболочках пациента появляются гематомы или петехиальная сыпь. Эти элементы могут быть спровоцированы незначительным тактильным воздействием.

Другим, менее явным симптомом, является кровотечение. Оно возникает из носа, десен, пищевода, любых других органов, но заметить его не всегда возможно, поскольку оно может быть внутренним. При попадании крови в суставы или мышцы отмечается выраженная болезненность, ограничение подвижности, отечность. Может присоединиться вторичная инфекция.

Если причиной геморрагии послужили такие заболевания, как цирроз печени, то пациент должен пожаловаться на пожелтение кожных покровов, выраженную слабость, появление рвоты с примесью крови, стул также содержит ее прожилки. Если цирроз печени осложнился кровотечением, то спасти больного крайне тяжело.

Основные механизмы включают:

• снижение количества прокоагулянтов в составе крови за счет недостаточного их образования или нарушения процесса активации;
• повышение концентрации антикоагулянтов;
• увеличение активности фибринолитических механизмов.

С учетом большого количества патологий, способных спровоцировать развитие геморрагического синдрома, необходимо проводить правильную дифференциальную диагностику.

Геморрагический васкулит отмечается поражением стенок кровеносных сосудов. На них формируются небольшие сгустки тромбоцитов. Важно понимать, что этиологическим фактором болезни служит инфекция или аллергическая реакция. Начало всегда острое, характеризуется гипертермией до 40С, пациент жалуется на озноб, боли в мышцах или суставах.

После общих признаков появляются пятна незначительных размеров, которые приобретают кровавый характер. Их локализация – нижние конечности, со временем сыпь переходит на верхнюю половину тела. Важно учитывать симметричность высыпаний. Патологический процесс может затрагивать крупные суставы, органы пищеварения, пародируя острый живот, а также почки.

Тромбоцитопеническая пурпура может быть врожденной и приобретенной. Иногда она встречается у новорожденных деток. Кровянистые высыпания имеют разную локализацию, но они не характеризуются каким-либо порядком или симметрией, а также сыпь может появляться в несколько волн.

Гемофилия – наследственный процесс, который манифестируется абсолютно в любое время. Главным ее признаком является развитие кровотечений, которые появляются на фоне травм спустя некоторое время, обычно это занимает до 8 часов. Часто возникают кровоизлияния в суставы, что приводит к инвалидизации.

Геморрагический синдром подразумевает незамедлительную помощь медицинскими работниками. При разных заболеваниях необходим свой набор действий.

При болезни Виллебранда пациентам вводится средство, аналогичное по составу антидиуретическому гормону. Также проводятся гемотрансфузии, возникает необходимость в применении криопреципитата, плазмы. Для улучшения свертываемости крови вводятся этамзилат, дицинон, аминокапроновая кислота.

Для коррекции состояния пациента при гемофилии необходимо внутривенно ввести недостающие факторы свертывания, дефицит которых обуславливает возникновение заболевания. Здесь также можно использовать криопреципитат, различные местные гемостатические процедуры. Пациентам рекомендуют пить аминокапроновую кислоту, капать десмопрессин в нос.

Тромбоцитопеническая пурпура предполагает строгий постельный режим для пациента. Из лекарственных средств необходимо использовать АТФ, магнезию, аминокапроновую кислоту, этамзилат, витамин К, дицинон. Местное лечение включает гемостатическую губку. Иногда возникает необходимость в спленэктомии, назначении гормонов и цитостатиков.

При геморрагическом васкулите врачи назначают аскорбиновую кислоту, десенсибилизирующую терапию, гормональные средства, иногда гепарин. Высокую эффективность показывает курантил, антибактериальные средства. Иногда прибегают к плазмаферезу.

источник

Патология сосудистого гемостаза (ангиоматозный тип кровоточивости), как правило, выявляется при изменениях сосудов небольшого диаметра и характеризуется локальной кровоточивостью (носовые, желудочно-кишечные, легочные кровотечения). При этом часто не выявляется системных нарушений тромбоцитарного и плазменного гемостаза. Наиболее частые заболевания, характеризующиеся данным типом кровоточивости, — это наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рендю-Ослера); синдром Элерса-Данлоса; синдром Казабаха-Меррита; артериовенозные шунты.

Болезнь Рендю-Ослера (наследственная геморрагическая телеангиэктазия, геморрагический ангиоматоз) имеет семейный характер заболевания, в основе которого лежит неполноценность сосудистого эндотелия, в результате чего на разных участках кожи и слизистых оболочках губ, рта, во внутренних органах образуются множественные ангиомы и телеангиэктазии. Передается по аутосомно-доминантному типу, частота встречаемости 1 на 5000 человек. Клиническая картина характеризуется локальными кровотечениями (в 60% носовыми), которые наступают самостоятельно или при незначительных повреждениях, видимыми при специальном обследовании (бронхоскопия, риноскопия) изменениями сосудов и отсутствием изменений в системе гемостаза. Лечение связано с обеспечением местного гемостаза (тампонада, сосудосуживающие средства), препаратами, улучшающими свертываемость крови (транексамовая кислота, этамзилат, аминокапроновая кислота, викасол), местными эпителизирующими и регенерирующими препаратами. При тяжелом течении заболевания (частые обильные кровотечения, сопровождающиеся системными нарушениями гемостаза и развитием анемии) используются лазерная или криодеструкция и хирургическое удаление локального очага.

Синдром Элерса-Данлоса — гетерогенная группа наследственных заболеваний соединительной ткани, в основе которых лежит недостаточное развитие коллагеновых структур в различных системах организма, характеризующееся растяжимостью кожи, разболтанностью суставов, плохим заживлением ран, разрывами слизистых и кожи (частые раны), геморрагическим диатезом. У больных легко возникают экхимозы, кровоподтеки, гематомы различной локализации. Возможны кровотечения из десен, желудочно-кишечные и маточные кровотечения, при этом показатели свертываемости крови, как правило, не изменены. Диагноз устанавливают на основании анамнестических сведений (задержка моторного развития, плохая заживляемость ран, вывихи суставов), характерной клинической картины (гиперэластичносгь и хрупкость кожи, гипермобильность суставов в сочетании с патологией сердца, склонность к кровотечениям и экхимозам и др.). Специфические методы лечения не разработаны, используются симптоматическая терапия, местный гемостаз, хирургическое лечение.

Синдром Казабаха-Меррита — солитарная гемангиома с тромбоцитопенией и нарушением коагуляционного гемостаза. Чаще всего проявляется у детей грудного возраста, при этом наблюдается одна или несколько ангиом (сосудистых опухолей) на коже или внутренних органах. Кровоточивость может проявляться в виде кровоизлияний под кожу, кровотечений из слизистых, желудочно-кишечного кровотечения, кровоизлияния в головной мозг или системного геморрагического синдрома, связанного с ДВС-синдромом. Диагностика основана на наличии локальной гемангиомы в сочетании с тромбоцитопенией, нарушением плазменного гемостаза и характерной клинической картиной (дебютирует у детей грудного возраста, имеет волнообразное течение). Патогенетическое лечение связано с хирургическим удалением сосудистой опухоли, при невозможности которого можно провести эмболизацию или лучевую терапию в сочетании с глюкокортикостероидами.

ПАТОЛОГИЯ МИКРОСОСУДИСТОГО РУСЛА (ВАСКУЛИТНО-ПУРПУРНЫЙ ТИП КРОВОТОЧИВОСТИ)

Патология микрососудистого русла (васкулитно-пурпурный тип кровоточивости) характеризуется петехиальной сыпью с эксудативно-воспалительными явлениями, очагами некроза, гематурией, артралгией, кровоточивостью слизистых. Васкулиты разделяют на инфекционные, иммунные, системные, и отдельно выделяется болезнь Шенлейна-Геноха.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенлейна-Геноха) — асептическое воспаление стенок микрососудов, множественное микротромбообразование, поражающее сосуды кожи и внутренних органов (чаще всего почек и кишечника).

Этиология — инфекции, прививки, хроническая инфекция, аллергические реакции, укусы насекомых, паразитарные инфекции, переохлаждение, физические и эмоциональные перегрузки.

Патогенез связан с появлением циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), воздействующих на эндотелий, тромбоцитарный и плазменный гемостаз, в результате чего развивается повреждение стенки мелких сосудов с формированием микротромбозов и микронекрозов тканей в пораженных участках с развитием нарушения всех звеньев гемостаза вплоть до ДВС-синдрома (рис. 6).

Рис. 6. Патогенез развития геморрагического васкулита

Клинические формы геморрагического васкулита:

• кожная (кожный геморрагический синдром, рис. 1, см. цветную вклейку);

• кожно-абдоминальная (кожный геморрагический синдром + абдоминальный синдром: приходящие нелокализованные боли, лихорадка, лейкоцитоз);

• кожно-суставная (кожный геморрагический синдром + суставной синдром: мигрирующие боли, субфебрилитет);

• кожно-почечная, почечная (кожный геморрагический синдром + почечный синдром: гематурия, цилиндрурия, иногда нефротический синдром);

• полиорганные, смешанные формы (кожный геморрагический синдром с вовлечением сосудов легких, центральной нервной системы, менингиальных оболочек, сердца).

Классификация геморрагического васкулита по степени тяжести:

• легкая (минимальная): общее состояние мало нарушено, температура тела нормальная или субфебрильная, геморрагические высыпания на коже конечностей, летучие боли в суставах, иногда в мышцах; абдоминальный и почечный синдромы отсутствуют;

• средняя степень тяжести: общее состояние средней тяжести, температура тела повышена до 38 °С, выражен кожный и/или суставной синдром со всеми признаками воспаления; абдоминальный синдром (тошнота, рвота, боли в животе, учащение стула); изолированный мочевой синдром;

• тяжелая степень: состояние тяжелое, жалобы на головную боль, слабость, тошноту, может быть многократная рвота с кровью, частый стул; выражены суставной, абдоминальный и почечный синдромы; кожный синдром носит сливной, некротический характер; возможны сердечно-сосудистые расстройства, поражение центральной и периферической нервной системы.

Классификация геморрагического васкулита по течению:

• хроническое (свыше 6 мес): редко рецидивирующее течение (1 раз в год), часто рецидивирующее (3 раза в год), непрерывно рецидивирующее (ежемесячно).

Болезнь Шенлейна-Геноха является диагнозом исключения, который основан на характерной клинической картине в сочетании с лабораторными изменениями, коррелирующими с тяжестью течения заболевания. Необходимо помнить, что в обязательном порядке надо проводить дифференциальную диагностику с такими заболеваниями, как аутоиммунные и иммунокомплексные заболевания, гемосидерозы кожи, наследственные и приобретенные вазопатии, инфекционные и опухолевые заболевания.

Лечение геморрагического васкулита зависит от клинической формы, тяжести и течения заболевания.

В стандартное лечение входят в обязательном порядке постельный режим, диета (ограничение жирного, жареного, приправ, сахара. ) и фармакологические препараты. Стартовая лекарственная терапия включает применение дезагрегантов, направленных на предотвращение тромбообразования [курантил (дипиридамол) per os 25-75 мг 2-3 раза в сутки, трентал (пентоксифиллин) в/в или per os 200-400 мг 2-3 раза в сутки или клопидогрел (плавикс) 75 мг 1 раз в сутки — длительно], нестероидных противовоспалительных препаратов [диклофенак натрия (вольтарен, ортофен) от 50 до 150 мг в сутки, разделенных на 2-3отдельных приема, per os или парентерально, ибупрофен 400-600 мг 3-4 раза в сутки per os в течение 14 дней].

Дополнительное лечение используется при тяжелых острых и рецидивирующих формах болезни Шенлейна-Геноха. Основная тактика направлена на профилактику и лечение ДВС-синдрома, улучшение микроциркуляции, профилактику почечной недостаточности и сепсиса, для этого используют гепарин (1000 Ед/ч в/в с помощью инфузомата под контролем АЧТВ), инфузионную терапию, антибактериальные и противовирусные препараты (эмпирически), антигистаминные препараты.

При резистентном и прогрессирующем течении заболевания разработан алгоритм альтернативного лечения, в который входят глюкокортикоиды [преднизолон per os 1 мг/кг/сут в течение 14-21 дня с постепенной отменой; пульс-терапия метилпреднизолоном или солюмедролом 500-1500 мг/сут (не более 2 г) в/в 3 дня]. В качестве следующего этапа терапии при неэффективности гормональной терапии применяют цитостатические препараты (винкристин 1,5 мг/м2 в/в 1 раз в неделю №3-5, циклофосфан 200 мг/м2 1 раз в неделю в/в или per os №3-5, 6-меркаптопурин 20 мг/м2/сут per os 3-5 нед). Для удаления циркулирующих иммунных комплексов из циркуляции при рецидивирующих формах геморрагического васкулита оправданно использование плазмафереза (замена 30-70% объема циркулирующей плазмы), первые 3-4 сеанса ежедневно, далее с перерывом 1-3 дня.

Дата добавления: 2018-05-02 ; просмотров: 153 ; ЗАКАЗАТЬ РАБОТУ

источник

Для гематомного типа кровоточивости характерны массивные, глубокие, напряженные и очень болезненные кровоизлияния в крупные суставы, мышцы, подкожную и забрюшинную клетчатку, серозные оболочки. Возможно сдавление нервных стволов, кровеносных сосудов с нарушением их проходимости. Такой тип кровоточивости наблюдается при коагулопатиях, например, при гемофилии, передозировке антикоагулянтов и т.п.

Петехиально-пятнистый (микроциркуляторный) тип кровоточивости вызывается количественным или качественным дефектом тромбоцитов. Особенностями данного типа являются мелкие, размерами от точки до булавочной головки, кожные кровоизлияния, возникающие при минимальных ушибах, или как бы спонтанно, носящие название петехий. Наряду с ними могут появляться синяки и кровоподтеки больших размеров — экхимозы, возникающие в результате пропитывания кровью кожи и слизистых оболочек. Они легко появляются в местах давления на кожу резинок, ремней и т.п. Возникая в разное время, петехии и экхимозы, претерпевая стадии естественного развития и меняя свою окраску с багрово-синей на синюю, сине-зеленую, зелено-желтую и т.п., формируют у больного так называемую «шкуру леопарда». Они безболезненные, ненапряженные, не сдавливают окружающие ткани. Множественные поверхностные петехии и экхимозы не исчезают при надавливании. Поверхностные порезы и царапины сопровождаются длительной кровоточивостью.

Наряду с кожными проявлениями для тромбоцитарного дефекта характерны геморрагии на слизистых оболочках. Очень часты носовые и десневые кровотечения, могут возникать почечные и маточные кровотечения. Очень опасны хирургические вмешательства на органах полости рта и в области носоглотки. Экстракция зубов и удаление миндалин нередко вызывает массивные кровотечения, угрожающие жизни больного. Гематом нет.

При смешанном (микроциркуляторно-гематомном) типе кровоточивости имеют место признаки гематомного и петехиально-пятнистого типов. Однако, это не просто сочетание двух типов, а преобладание микроциркуляторной кровоточивости. Гематомы в суставы редкие, располагаются в подкожной иди забрюшинной клетчатке и могут имитировать картину острого живота, кишечной непроходимости или аппендицита. Такой тип кровоточивости наиболее часто наблюдается при остром и подостром вариантах синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синпром), называемого также тро-мбогеморрагическим, или коагулопатией потребления.

Поражения эндотелия сосудов воспалительного или иммунного характера проявляются васкулярно-пурпурным типом кровоточивости. Кожные петехии и геморрагические высыпания обычно располагаются на коже нижних конечностей, внизу живота и туловища. Высыпания симметричные, ярко-красного цвета. Характерна легко вызываемая или спонтанная кровоточивость из слизистых оболочек различной локализации. О сосудистых поражениях в качестве причины геморрагического синдрома можно говорить лишь при отсутствии патологии со стороны тромбоцитов и фибринообразования. Данный тип кровоточивости весьма типичен для геморрагического васкулита (болезнь Шенлейна — Геноха), узелкового артериита, васкулитов при инфекционных заболеваниях и воздействиях лекарств.

Ангиоматозный тип кровоточивости обусловлен кровотечением из мест, где имеются телеангиэктазии или ангиомы. Как правило, при этом типе геморрагического синдрома отмечаются весьма упорные кровотечения — носовые, реже маточные, легочные и желудочно-кишечные. Не бывает спонтанных и посттравматических кровоизлияний.

Наличие телеангиэктазов определяется отсутствием в отдельных участках сосудов эластической мембраны и мышечных волокон, т.е. стенка сосуда состоит лишь из эндотелия. Кроме того, формируются артерио-венозныс аневризмы. Нарушенное строение не позволяет сосудам сокращаться при повреждении, что и определяет кровоточивость. Ангиоматозный тип кровоточивости характерен для наследственной геморрагической телеангиоэктазии (болезнь Рандю — Ослера) и микроангиоматозов.

Лабораторные и инструментальные методы исследований позволяют окончательно верифицировать диагноз геморрагического диатеза. В широкой практической деятельности набор лабораторных диагностических тестов включает в себя определение количества тромбоцитов (норма 180 000 — 320 000 в 1 мкл крови), протромбинового времени по Квику (норма 12 — 18 с), частично активированного тромбопластинового времени плазмы или кефалин-каолинового времени (норма 35 — 50 с), а также времени кровотечения по Дуке (норма 2 — 4 мин).

Удлинение времени кровотечения при нормальных показателях протромбинового и частично активированного тромбопластинового времени свидетельствует о патологии тромбоцитарного звена. Подсчет количества тромбоцитов позволяет отделить тромбоцитопатии от тромбоцитопений. Удлинение частично активированного тромбопластинового времени дает основание предполагать наиболее распространенные гемофилии.

Определения количественной выраженности дефекта прокоагулянтов, дефектов функций тромбоцитов (адгезии, агрегации, реакции высвобождения, ретракции) осуществляются в специализированных лабораториях.

Обнаружить и оценить поражение эндотелия микрососудов позволяют манжеточная проба Кончаловского — Румпеля — Лееде (норма до 10 петехий) и баночная проба по А.И.Нестсрову (норма — появление петсхий при 197±7 мм рт.ст.).

источник

Смешанный (синячковый и гематомный)

Ангиоматозный.

Петехиально-пятнистый тип кровоточивости представлен появлением на коже мелких безболезненных геморрагий, который сочетается с рецидивирующими носовыми, десневыми, маточными кровотечениями. Существенно реже наблюдаются кровоизлияния в оболочки головного мозга, сетчатку глаза, а также желудочно-кишечные кровотечения.

Факторами, провоцирующими появление геморрагий, могут быть самые разнообразные причины, в том числе, сжатие конечности манжетой при измерении артериального давления, легкие ушибы, подкожные инъекции, мытье в бане и пр.

Обнаружение синячкового типа кровоточивости, как правило, диктует необходимость проведения диагностического поиска в направлении тромбоцитопений, тромбоцитопатий (как наследственных, так и приобретенных), а также целого ряда наследственных и приобретенных дефицитов факторов коагуляционного звена (I, V, VII, X, II и XIII). Следует отметить, что речь идет об умеренном дефиците этих факторов, так как значительный их недостаток приводит к появлению смешанного типа кровоточивости. Наиболее частой причиной кровоточивости петехиально-пятнистого типа являются тромбоцитопении и, в первую очередь, аутоиммунная тромбоцитопения.

В клинической картине гематомного типа кровоточивостипревалируют массивные, глубокие и болезненные кровоизлияния в суставы, мышцы, подкожную и забрюшинную клетчатку, а также брюшину и стенку кишечника. Достаточно часто подобные проявления кровоточивости сочетаются с профузными спонтанными, посттравматическими и послеоперационными кровотечениями (желудочно-кишечные, почечные и пр.).

Появление изолированного геморрагического синдрома гематомного типа чаще всего обусловлено дефицитом VIII или IX факторов свертывания крови. Среди более редких причин образования гематом следует отметить дефицит XII фактора свертывания – фактора Хагемана.

Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости характеризуется симметричными высыпаниями ярко-красного или синюшного цвета с преимущественной локализацией на нижних конечностях (крайне редко высыпания могут появляться выше пупартовой связки) размерами от 1-2 до 4 мм в диаметре. Геморрагические элементы слегка возвышаются над кожей, не сопровождаются зудом, располагаются на разгибательных поверхностях, а по мере их разрешения остается пигментация кожи.

Факторами, провоцирующими появление геморрагического синдрома, могут быть интеркуррентные заболевания, физические нагрузки, в том числе длительная ходьба.

Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости присущ болезни Шенлейн-Геноха (геморрагический васкулит). Существенную помощь при выявлении этого заболевания оказывают наличие в клинической картине заболевания суставного, абдоминального и почечного симптомокомплексов.

Обнаружение у больных телеангиоэктазий с локализацией на губах, крыльях носа, на щеках, на языке, деснах, вкупе с рецидивирующими носовыми кровотечениями позволяет обсуждать наличие нарушений гемостаза сосудистого генеза (ангиоматозный тип кровоточивости) и, в первую очередь, болезнь Рандю-Ослера.

Следует отметить, что при наследственной геморрагической телеангитоэктазии могут иметь место опасные легочно-бронхиальные, желудочно-кишечные кровотечения, а также кровоизлияния в головной мозг и внутренние органы.

Глубокие нарушения всех звеньев системы гемостаза, проявляющиеся как петехиально – пятнистым, так и гематомным геморрагическим синдромом (смешанный тип кровоточивости), а также тромбозами в любом сосудистом регионе требует проведения диагностического поиска в направлении ДВС-синдрома. Геморрагический синдром смешанного типа может быть основным клиническим проявлением тяжелого течения болезни Виллебранда.

Анализ клинических проявлений геморрагического синдрома позволяет существенно сузить рамки дифференциального диагноза, направив поиск в направлении 2-3 нозологических форм.

Тромбоцитопения – это группа заболеваний, при которых количество тромбоцитов ниже существующей нормы – 150 х 10 9 /л. Снижение уровня тромбоцитов может быть обусловлено повышенным их разрушением, повышенным потреблением и недостаточным образованием. Наиболее актуальным механизмом в патогенезе тромбоцитопений следует считать повышенное разрушение.

Обсуждая классификацию тромбоцитопений, следует, прежде всего, разделить их на две группы:

Наследственные тромбоцитопении чаще всего ассоциированы с тромбоцитопатиями. Эту группу заболеваний мы рассмотрим несколько ниже

Приобретенные формы тромбоцитопенической пурпуры целесообразно разделять по механизму повреждения тромбоцитарно-мегакариоцитарного сообщества на иммунные формы, а также формы, обусловленные механическим повреждением тромбоцитов. Последние состояния, чаще всего, связаны с такими заболеваниями как, гемангиомы, спленомегалии. Помимо двух перечисленных причин в основе тромбоцитопений может лежать угнетение пролиферации клеток костного мозга (апластическая анемия, химические и радиационные повреждения, костного мозга), замещение костного мозга опухолевой тканью, соматической мутацией (болезнь Марвиафавы-Микели), повышенным потреблением тромбоцитов при ДВС-синдроме, дефицитом витамина В12, фолиевой кислоты.

Иммунные тромбоцитопении можно разделить на четыре основные группы:

1. Аллоиммунные (изоиммунные), при которых разрушение тромбоцитов связано с несовместимостью по одной из групповых систем крови, либо в связи с трансфузией реципиенту чужих тромбоцитов, при наличии к ним антител, либо в связи с проникновением антител матери к ребенку, предварительно иммунизированной антигеном, отсутствующим у нее, но имеющегося у ребенка;

2. Трансиммунные, при которых аутоантитела матери, страдающей аутоиммунной тромбоцитопенией, проникают через плаценту и вызывают тромбоцитопению у ребенка;

3. Гетероиммунные, связанные с нарушением антигенной структуры тромбоцита под влиянием вируса или с появлением нового антигена или гаптена;

4. Аутоиммунные, обусловленные выработкой антител против собственного неизмененного антигена.

В свою очередь, аутоиммунные тромбоцитопении подразделяются на две группы:

1. Идиопатические тромбоцитопении, если причину аутоагрессии выявить не удается;

2. Симптоматические тромбоцитопении, когда снижение количества тромбоцитов является симптомом другого аутоиммунного процесса (СКВ, хронический активный гепатит и пр.).

В зависимости от того, против какого антигена направлены антитела, все случаи тромбоцитопенической пурпуры можно разделить на следующие виды:

1. С антителами против антигенов тромбоцитов

2. С антителами против антигенов мегакариоцитов;

3. С антителами против антигенов клетки предшественницы миелопоэза.

Аутоиммунные идиопатические тромбоцитопении (АИТП) встречаются с частотой от 4,5 до 7,5 случаев на 100 000 населения.

Основным механизмом патогенеза АИТП является повышенное разрушение нагруженных антителами тромбоцитов и, соответственно, укорочение продолжительности их жизни до нескольких часов, вместо должных 7-10 суток. Здесь же следует уточнить, что в большинстве случаев количество тромбоцитов, образующихся в единицу времени, не уменьшается, а значительно увеличивается по сравнению с нормой. Одновременно с этим увеличивается и количество мегакариоцитов, связанное с компенсаторным увеличением уровня тромбоцитопоэтинов.

Впервые о наличии гуморального фактора в плазме больных АИТП доложил в 1951 году Харрингтон. Им же был предложен в 1956 году метод определения тромбоагглютининов сыворотки. Однако чувствительность этого метода сегодня следует признать недостаточной, что и привело к его «отставке».

Интерес представляет использование меченых очищенных антител, а также иммунофлюоресцентной техники и метода энзим-меченых антител.

Основным местом выработки антитромбоцитарных антител является селезенка.

Наиболее актуальной причиной патологического процесса является срыв иммунологической толерантности к собственному антигену. В 1969 году Пировски выдвинул предположение, что первым этапом АИТП является изменение антигена под влиянием лекарства, вируса или бактерий. Если эти изменения значительны, то возможна выработка антител и разрешение процесса. При наличии незначительных изменений в структуре антигенов и происходит срыв толерантности к неизмененным антигенам.

Анализируя причины развития иммунной тромбоцитопении нельзя не упомянуть роль инфекции Helicobacter pylori. По мнению ряда авторов тромбоцитопения является одним из наиболее частых внежелудочных проявлений хелибактриоза.

Подобные изменения невозможны без нарушения функции Т-супрессоров, которые, возможно, генетически детерминированы. У части больных имеет место выработка антилимфоцитраных антител. В настоящее время получено много данных в пользу участия в процессе узнавания взаимодействия между идиотипическими антителами к этим антилимфоцитарными антителами. Этот механизм представлен вашему вниманию на следующей схеме:

Т-супрессоры Антитела (идиотипические)

Антиидиотипические антитела включают Т-хелперы, необходимые для выработки первичных антител. Подобное взаимодействие поддерживает систему в равновесии. Учитывая это, можно предположить, что в основе срыва иммунологической толерантности лежит нарушение равновесия между выработкой идиотипических и антиидиотипических антител.

Идиопатическая форма заболевания развивается без явной связи с каким-либо предшествующим заболеванием. Чаще всего имеет место острый, бурный дебют болезни.

Тромбоцитопенический геморрагический синдром характеризуется кожными кровоизлияниями и кровотечениями из слизистых оболочек. Кожный кровоизлияния имеют вид экхимозов и появляются на конечностях, передней поверхности туловища. Петехиальные высыпания чаще появляются на ногах. Возможно обнаружение кровоизлияний на лице, в конъюнктиве, на губах. Подобная локализация геморрагического синдрома следует расценивать в качестве весьма серьезного симптома, указывающего на возможность кровоизлияния в головной мозг.

Существенно реже имеют место кровотечения из желудочно-кишечного тракта, почечные и легочные кровотечения.

Большой интерес представляют кровотечения при удалении зубов. Как правило, они начинаются сразу после вмешательства и продолжаются несколько часов или даже дней. После остановки они как правило не возобновляются, чем отличаются от рецидивирующих кровотечений при гемофилии.

Спленомегалия не характерна для идиопатической АИТП, но может иметь место при некоторых симптоматических АИТП (хронический лимфаденоз, СКВ, хроническим активный гепатит и пр.). При АИТП, как правило, не бывает гепатотмегалии и лимфаденопатии. Обнаружение этих клинических симптомов требует проведения диагностического поиска в рамках симптоматических тромбоцитопений.

При лабораторном исследовании периферической крови обнаруживается снижение количества тромбоцитов, вплоть до их полного исчезновения. Обсуждая нижнюю границу уровня пластинок Бицуцеро, при которой появляется геморрагический синдром с большей или меньшей вероятностью можно назвать цифру 50 х 10 9 /л. При наличии функционально полноценных тромбоцитах и большем их количестве геморрагический синдром появляется редко.

В костном мозге больных АИТП отмечается увеличение количества мегакариоцитов, которые представлены молодыми, крупными формами. Мегакариоциты лишены тромбоцитарного окружения, что обусловлено быстрым «уходом» их в циркуляцию.

Из актуальных тестов при АИТП следует отметить длительность кровотечения по Дьюку и Айви, при нормальных показателях коагуляционного гемостаза.

Диагностический поиск при тромбоцитопении предполагает несколько этапов. На первом этапе у пациента исключаются такие заболевания как гемобластозы, апластическая анемия, болезнь Маркиафава-Микели, мегалобластных анемий, метастатического поражения костного мозга.

Второй этап – дифференциация нозологических форм в группе наследственных и иммунных тромбоцитопений, где решающее значение имеет семейный анамнез и оценка функциональных и морфологических свойств тромбоцитов.

Резюмируя все выше перечисленное можно сказать, что диагностика АИТП основывается на:

1. Отсутствии признаков болезни в раннем детстве;

2. Отсутствии морфологических и лабораторных признаков присущих наследственных форм тромбоцитопений;

3. Отсутствии клинических или лабораторных признаков болезни у кровных родственников

4. Эффекте кортикостероидной терапии, при условии назначения преднизолона в достаточной дозе.

5. Обнаружении, при возможности, антитромбоцитарных антител .

Косвенно в пользу АИТП свидетельствует сочетание тромбоцитопении с аутоиммунной гемолитической анемией.

Патогенетическая терапия АИТП любого происхождения складывается из применения кортикостероидов, спленэктомии и лечения иммунодепрессантами. Терапия, как правило, начинается с назначения преднизолона в средней дозе 1 мг/кг. При отсутствии эффекта через 5-7 дней ее увеличивают в 2-3 раза. Эффект лечения появляется в первые дни заболевания. Сначала стабилизируется геморрагический синдром, а затем начинается и рост тромбоцитов. Причиной этого своеобразного «опаздания» является то, что первые порции пластинок Бицуцеро идут на реализацию их ангиотрофической функции. Эффективная доза преднизолона назначается до нормализации количества тромбоцитов и лишь потом медленно снижается.

В ряже случаев один такой курс терапии может привести к окончательному излечению. К сожалению чаще после отмены гормонов или при попытке снижения дозы развивается рецидив заболевания, требующий возврата к исходным дозам преднизолона.

В качестве альтернативы преднизолону может быть использован дексаметазон в дозе 40 мг/ сутки внутривенно в течение 4 дней. Для достижения стойкого эффекта рекомендуется проведение 2-4 подобных курса.

При отсутствии ответа на кортикостероиды в рамках терапии первой линии обосновано использование внутривенного иммуноглобулина (иммуноглобулина, Хумаглобина, Пентаглобина).

При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре препарат вводится в дозе 800-1000 мг/кг массы тела двукратно с интервалом 24 часа. Подобная тактика приемлема при острых формах заболевания. При хронических, рецидивирующих вариантах течения иммуноглобулин вводится в дозе 800-1000 мг/кг массы тела каждый пятый день до достижения тромбоцитов 30.000 в 1 мл. Возможно применение иммуноглобулина перед спленэктомией и другими хирургическими вмешательствами до достижения тромбоцитов 100.000 в 1 мл.

Предполагается, что γ-глобулин угнетает образование антител, а также блокирует активность фагоцитирующих макрофагов.

Помимо иммуноглобулина возможно использование анти-D-иммуноглобулин в дозе 50-75 мг/кг/сутки однократно.

Продолжительность первого этапа терапии колеблется в достаточно широких пределах и в среднем составляет от 3 до 4 месяцев. Отсутствие эффекта диктует необходимость перехода к второму этапу терапии – спленэктомии. Более чем у половины больных АИТП спленэктомия приводит к практическому выздоровлению. В первую очередь это касается больных с хорошим, но нестойким эффектом от преднизолона, при достижении эффекта небольшими дозами КС, а также в тех случаях, когда сразу после удаления селезенки уровень тромбоцитов возрастает до 1 000 000 х 10 9 /л.

Даже при неэффективной спленэктомии у большей части больных купируется повышенная кровоточивость. Иногда имеет место отсроченный эффект операции и уровень тромбоцитов нормализуется спустя 5-6 месяцев. Следует отметить, что нередко после удаления селезенки проявляется терапевтическое действие ранее неэффективных КС и больные «отвечают» на небольшие дозы преднизолона.

Наибольшие трудности представляют больные АИТП после неэффективной спленэктомии. Этим больным показана терапия цитостатическими препаратами в сочетании с КС. Эффект иммунодепрессивной терапии проявляется спустя 1,5 – 2 месяца, что позволяет уменьшить дозу преднизолона. Препаратами выбора являются имуран (азотиоприн) по 50 мг/м2/сутки в течение 3-5 месяцев, циклофосфан по 200 мг/сутки (6-8 грамм), винкристин 1-2мг/м2 один раз в неделю (1,5-2 месяца).

На втором этапе терапии могут быть также использованы такие лекарственные средства как даназол, микофенола мофетил и ритуксимаб. Кроме этого весьма перспективным направлением медикаментозной терапии второй линии являются агонисты тромбопоэтиновых рецепторов – эльтромбопаг и ромипластим.

И, наконец, что же делать если терапия первого и второго рядов не эффективна?

На сегодняшний день третья линия терапии предполагает применение агонистов тромбоэтиновых рецепторов, моноклональных антител к лимфоцитам (кэмпэс) и различных цитостатических комбинаций (циклофосфан + преднизолон, винкристин + преднизолон и пр.).

Отсутствие эффекта от комбинированно цитостатической терапии является основанием для решения вопроса о целесообразности трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

В случае обнаружения инфицированности Helicobacter pylori одновременно с проведение патогенетической терапии оправданно проведение эрадикационной терапии хеликобактериоза.

При симптоматических АИТП, осложняющих системную красную волчанку и другие ДЗСТ, лечение цитостатиками начинают уже на втором этапе терапии. Спленэктомия проводится, как правило, при отсутствии эффекта от иммунодепрессантов, при наличии выраженного геморрагического синдрома. Указанная тактика оправдана при тяжелом течении ДЗСТ. При умеренной активности и клинической картине болезни более приемлема трехэтапная терапия – КС – спеленэктомия – ЦС.

Симптоматическая терапия геморрагического синдрома при АИТП включает местные и общие гемостатические средства. Актуально применение Σ-аминокапроновой кислоты, эстрогенов, адроксона и прочих. Следует обратить внимание на то положение, что применение хлорида кальция, викасола при АИТП лишено всяческого смысла.

При всех видах АИТП вливание тромбоцитарной взвеси не оправдано, более того это можно считать серьезной терапевтической ошибкой, так как оно грозит усугублением тробоцитолиза.

Следует отметить, что весьма часто тромбоцитопения сочетается с беременностью. Более того, беременность может спровоцировать обострение АИТП. Подобная ситуация может быть объяснена выработкой антитромбоцитарных антител селезенкой плода. Вместе с тем, возможен и совершенной иной сценарий – уменьшение симптоматики заболевания.

АИТП у беременных должна быть дифференцирована от симптоматических форм тромбоцитопений, которые могут быть обусловлены медикаментозной терапией, инфекцией или связаны с другими заболеваниями крови. В этой связи должно помнить, что лекарственное снижение тромбоцитов вызывают такие средства как дигоксин, некоторые диуретики, антибиотики и пр. Тромбоцитопения потребления может иметь место при сепсисе, гиперсеквестрационная – при циррозе печени и т.д.

Сочетание АИТП и беременности приводит к увеличению числа акушерских осложнений. Наиболее грозными из последних являются преждевременная отслойка плаценты, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах. С учетом выше сказанного при частых рецидивах АИТП беременность противопоказана, причем наступления беременности лучше не допускать, чем прерывать ее, поскольку искусственное прерывание последней может представлять даже большую опасность, нежели ее продолжение.

Лечение АИТП при беременности, прежде всего, определяется наличием геморрагического синдрома и во вторую очередь количеством тромбоцитов. Выбирая дозу преднизолона, который и здесь является препаратом номер один можно попытаться ограничиться 30-40 мг/сутки, учитывая высокий уровень эндогенного кортизола в этот период и возможность неблагоприятного воздействия больших доз КС на плод. За 1 — 1,5 недели до родов, даже при наличии ремиссии заболевания, оправдано назначение профилактического лечения преднизолоном в дозе 10-15 мг/сутки.

При отсутствии стабильного эффекта от терапии КС возможно проведение спленэктомии. Операция может быть проведена в любые сроки, однако проведение ее предпочтительнее в I триместре или после родов.

Термин «тромбоцитопатии» используют с целью обозначения нарушений гемостаза, обусловленных нарушением качественных свойств тромбоцитов, в первую очередь, адгезивно-агрегационных. Основным клиническим проявлением тромбоцитопатий является геморрагический синдром петехиально-пятнистого типа при нормальном или несколько сниженном количестве пластинок Биццоцеро в крови и малоизмененной коагулограмме.

Распознавание и дифференциальный диагноз тромбоцитопатий основывается на комплексном исследовании тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, адгезивно-агрегационных и коагуляционных свойств тромбоцитов, оценке содержания в них тромбоцитарных факторов и гранул и пр.

Мы не видим необходимости в рамках настоящих рекомендаций рассматривать классификацию тромбоцитопатий. Позволим себе упомянуть, что тромбоцитопатии подразделяются на наследственные (врожденные) и приобретенные. Среди наследственных форм заболевания можно выделить следующие формы:

— с преимущественным нарушением агрегационной функции (дизагрегационные) – тромбостения Глянцмана, аномалия Мея-Хегглина, синдром Чедиака-Хигаси и пр.;

— с преимущественным нарушением адгезии тромбоцитов к коллагену – болезнь Виллебранда, тромбоцитодистрофия Бернара-Сулье и пр.;

— с дефицитом и снижением доступности пластиночного фактора 3;

— недостаточно идентифицированные формы.

Среди приобретенных состояний наиболее актуальными являются тромбоцитопатии при гемобластозах, дефиците витамина В_12, уремии, лучевой болезни и пр., пр., пр.

Диагностика наследственных (врожденных) тромбоцитопатий базируется на следующих клинических и лабораторных проявлениях:

1. Наличии петехиально-пятнистого (микроциркуляторного) типа кровоточивости;

2. Дебюте заболевания в детском возрасте;

3. Отягощенном семейном анамнезе;

4. Нормальном или несколько сниженном количестве тромбоцитов;

5. Наличии других врожденных дефектов – альбинизма, дисплазии соединительной ткани, аномалий других клеток крови, ферментопатий и пр.;

6. Нарушении адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов, количества α и σ – гранул в цитоплазме тромбоцитов, количества рецепторов на их мембране.

Лечение тромбоцитопатий предполагает назначение небольших доз ε-аминокапроновой кислоты (0,2 г/кг или 6-12 г/сутки для взрослого человека). Препарат наиболее эффективен при эссенциальной атромбии, парциальных дизагрегационных тромбоцитопатиях, при легкой и среднетяжелой степени болезни Виллебранда, а также при ряде приобретенных нарушениях функции тромбоцитов (посттрансфузионных тромбоцитопатиях, гипоэстрогенных маточных кровотечениях, нарушениях функции лекарственного генеза, лейкозах).

В терапии тромбоцитопатий возможно использование и другие циклические аминокислоты антифибринолитического действия – ПАМБА (парааминобензойная кислота), транексамовая кислота и пр.

Существенно повышают адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов синтетические гормональные противозачаточные средства. Они существенно уменьшают кровоточивость при некоторых первичных и симптоматических тромбоцитопатиях. Кроме этого, синтетические прогестины оказывают влияние и на коагуляционный гемостаз, усиливая активацию фактора VII и моста между ним и фактором Хагемана, а также прокоагулянтную активность пластиночного фактора 3. Подобные механизмы действия, а также способность ингибировать антитромбин III, ограничивают использование прогестинов при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях, связанных с синдромом диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Следует отметить, что существенную опасность представляет одновременное назначение контрацептивов и ε-аминокапроновой кислоты. Подобные комбинации значительно увеличивают риск усугубления ДВС-синдрома.

Синтетические контрацептивы назначают в первый день менструального цикла в суточной дозе от 3 до 6 таблеток. На 2-3 день доза снижается до 2 таблеток в сутки, а еще через 5-6 дней до 1 таблетки в день. Поддерживающая терапия продолжается до 21 дня цикла с последующей отменой до следующих меноррагий.

В терапии тромбоцитопатий возможно использование АТФ по 2 мл 1% раствора ежедневно в течение 3-4 недель с одновременным назначением сульфата магния внутримышечно (5-10 мл 25% раствора в течение 5-10 дней). Возможно также назначение рибоксина.

Гемостатическим эффектом обладает адроксон (хромадрен, адреноксил), который при микроциркуляторных кровотечениях можно использовать как местно, так и подкожно и внутримышечно. Препарат обладает способностью повышать адгезивно-агрегационные свойства тромбоцитов, не влияя существенно на коагуляционный гемостаз и систему фибринолиза. Достаточно широко в клинической практике применяется дицинон (этамзилат натрия). В литературе обсуждается возможность использования малых доз карбоната лития (0,1-0,15 г/сутки), антагонистов брадикинина. Эффект последних реализуется в результате воздействия на микроциркуляцию и сосудистую стенку.

Использование тромбоцитарной массы при тромбоцитопатиях возможно лишь при угрожающих жизни кровотечениях, интраоперационно и в родах. Наиболее актуальна заместительная терапия при нарушении функции тромбоцитов, обусловленных гемобластозами, лучевой и цитостатической терапией, а также другими депрессиями кроветворения.

Гематомный тип кровоточивости проявляются заболевания, обусловленные дефицитом или аномалиями плазменных факторов свертывания крови. Среди заболеваний этой группы наиболее актуальными являются дефицит VIII и IX факторов свертывания крови (96-98% всех наследственных коагулопатий). Дефицит факторов VII и V регистрируется в 0,5-1,5%, а фактора X в 0,3-0,5% случаев.

Гемофилия А является наиболее часто встречающейся наследственной коагулопатией, обусловленной дефицитом фактора VIII. Заболевание характеризуется рециссивным, сцепленным с Х-хромосомой наследованием, что отличает его от других наследственных коагулопатий.

Выраженность геморрагического синдрома при гемофилии А строго коррелирует с уровнем VIII фактора в плазме. На уровне антигемофильного глобулина базирует разделение гемофилии по степени тяжести:

— крайне тяжелая степень – 0-1% VIII фактора;

— тяжелая степень – 1-2% VIII фактора;

— средне тяжелая форма заболевания – 2-5% VIII фактора;

— легкая степень – более 5% VIII фактора в плазме крови.

В клинической картине на первый план выступают кровоизлияния в крупные суставы конечностей, которые по данным З.С. Баркагана (1980) встречаются в 91,2% случаев гемофилии. Наиболее часто поражаются коленные суставы. Далее по частоте следуют голеностопные и локтевые суставы. Лучезапястные, плечевые, а также тазобедренные суставы вовлекаются в патологический процесс существенно реже. И, наконец, достаточно редко (менее 1%) наблюдаются кровоизлияния в мелкие суставы кистей и стоп.

Анализируя клинические особенности суставного синдрома при гемофилии А следует выделить следующие варианты поражения:

— хронические геморрагически-деструктивные остеоартрозы;

— вторичный ревматоидный синдром.

Острый гемартроз – внезапное появление или резкое усиление болей в суставе. Сустав значительно увеличивается в объеме, кожа над ним гиперемирована и горячая на ощупь.

Адекватная заместительная терапия быстро приводит к купированию болевого синдрома, особенно если одновременно с введением концентратов VIII фактора производится эвакуация крови из полости сустава.

Деформирующая артропатия (остеоартроз) – разделяется на стадии в зависимости от клинико-рентгенологических данных:

I стадия – характеризуется увеличением объема сустава. Функция как правило не нарушена, но при рентгенологическом исследовании может быть обнаружено утолщение и уплотнение суставной капсулы;

II стадия – при рентгенологическом и следовании обнаруживается краевая узурация, более выражен остеопороз, но суставная щель сохранена, хотя может быть несколько сужена;

III стадия – сустав резко увеличен, деформирован. Определяется выраженная гипотрофия мышц. Подвижность сустава ограничена как за счет поражения сустава, так и за счет поражения мышц и сухожилий. При рентгенологическом исследовании определяется уплощение суставных поверхностей, сужение суставной щели, остеопороз, разрушение внутрисуставных хрящей, подвывихи с смещение костей;

IV стадия – функция сустава практически утрачена. Суставная щель существенно сужена, вплоть до полного заращения соединительной тканью. Определяется субхондральный склероз, значительная узурация. Возможны внутрисуставные переломы.

Вторичный ревматоидный синдром (синдром Баркагана-Егоровой) представлен хроническим воспалительным процессом в мелких суставах кистей и стоп, которые ранее не поражались кровоизлияниями, эпизодическими артралгиями в крупных суставах без четкой связи с гемартрозами. Более того, суставной синдром может усугубляться при проведении заместительной терапии. Лабораторная картина характеризуется появлением и нарастанием признаков воспаления – повышением уровня α₂ и γ-глобулинов, сиаловых кислот, фибриногена, концентрации циркулирующих иммунных комплексов и, зачастую, ревматоидного фактора.

Вторым по частоте проявлением гемофилии А являются массивные подкожные, межмышечные, субфасциальные и забрюшинные гематомы.Постепенно увеличиваясь,они способны анемизировать больного, а также вызывать сдавление окружающих тканей. Последнее проявляется деструкциями костной ткани (забрюшинные и поднакостничные гематомы), неврологическими расстройствами и атрофией мышц (сдавление нервно-сосудистого пучка).

Весьма серьезную терапевтическую проблему представляют почечные кровотечения, имеющие место при гемофилии в 25-30% случаев. Микро- и макрогематурия, дизурические расстройства, приступы печеночной колики, обусловленные блокадой мочевых путей сгустками крови, эпизоды анурии и азотемии – далеко не полный перечень возможных клинических проявлений, регистрируемых при гемофилии А.

Желудочно-кишечные кровотечения имеют место у 19-20% больных. Наиболее часто причиной кровотечений из желудочно-кишечного тракта являются НПВС-гастропатии (латентные язвы желудка, эрозивные гастриты и пр.) Вместе с этим могут наблюдаться и спонтанные капиллярные кровотечения без каких-либо деструктивных изменений слизистой желудка.

Кровоизлияния в брызжейку симулируют хирургическую патологию органов брюшной полости и требуют проведения интенсивной заместительной терапии, эффективность которой и позволяет провести дифференциальный диагноз.

Относительно редко при гемофилии А (5-6%) наблюдаются кровоизлияния в головной мозг и оболочки. Подобное проявление болезни чаще всего обусловлено травмами, а также нарушением адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов в рамках медикаментозной терапии.

Диагностика гемофилии А основывается на следующем клинико-лабораторном комплексе:

1. Гематомный тип кровоточивости;

2. Отягощенный семейно-половой анамнез;

3. Дебют в детском возрасте с оценкой этапов становления геморрагического синдрома;

4. Гипокоагуляция по основным тестам, характеризующим внутренний механизм свертывания – время свертывания крови, АПТВ, АКТ;

5. Нормальные показатели тромбинового и протромбинового времени;

6. Дефицит VIII фактора свертывания крови по «тестам смешивания»;

7. Количественное определение дефицитного фактора.

Основным методом лечения и профилактики гемофилических кровотечений любой локализации является заместительная терапия – введение концентратов VIII фактора. До недавнего времени заместительная терапия гемофилии проводилась криопреципитатом. Однако последний имеет ряд существенных недостатков:

1. Должен храниться и транспортироваться при температуре – 20-25˚С;

2. При быстром размораживании препарат должен быстро вводиться пациенту внутривенно, так как концентрация фактора VIII в нем быстро снижается;

3. Растаявший криопреципитат быстро теряет свою активность и не подлежит повторному замораживанию.

Кроме вышеизложенного, следует уточнить, что не удается достичь высокой степени антивирусной очистки, что, в свою очередь, приводит к частому инфицированию больных вирусами гепатита В и С.

Современный этап развития терапии гемофилии А характеризуется появлением ряда высокоочищенных и подвергшихся двойной вирусинактивации концентратов VIII фактора из донорской плазмы, либо созданных методом генной инженерии.

Создание препаратов «очищенного VIII фактора» позволило сформулировать виды заместительной терапии гемофилии:

— домашнее лечение – внутривенное введение VIII фактора вне амбулаторных условий и без наблюдения медицинского персонала;

— лечение по требованию (кризисное) – препараты вводятся как при домашнем лечении при первых признаках кровотечения;

— профилактика – препараты вводятся заранее для предотвращения кровотечений;

— единовременная профилактика – препарат вводят накануне какого-либо события, при котором высока вероятность кровоизлияния;

— профилактика на ограниченный период – регулярное введение препарата проводится в ограниченный период времени, чтобы снизить риск и частоту кровоизлияний;

— длительная (постоянная) профилактика – препарат вводится регулярно, с целью предотвращения кровотечений и развития артропатий.

Среди большого разнообразия препаратов VIII фактора в России наиболее широко используются следующие – Иммунат, Гемофил-М, Рекомбинант, Коэйт ДВИ, Гемоктин СДТ, Октанат.

С целью расчета потребного количества VIII фактора используют формулу:

Доза в МЕ = ————— , где М-масса тела больного, НУ – нужный уровень VIII фактора.

Нужный уровень определяется из расчета:

— начинающийся гемартроз, кровоизлияние в мягкие ткани,

кровотечение из полости рта 20-40%

— выраженный гемартроз, кровоизлияние в мягкие ткани 30-60%

— угрожающие жизни кровотечения 60-100%

— небольшие хирургические вмешательства 60-80%

— большие хирургические вмешательства 80-100%.

Среди осложнений гемофилии одним из наиболее серьезных является появление в крови больных антител (ингибитора) к фактору VIII, в результате чего гемостатическая терапия становится неэффективной. Частота ингибиторных форм составляет от 5 до 30% у больных с тяжелой формой гемофилии А. Наличие ингибитора, в значительной степени усугубляет прогноз заболевания.

Анатитела, вырабатываемые у больных гемофилией относятся к иммуноглобулинам G и возникают в процессе заместительной терапии. Присутствие подобных аутоантител подтверждается специфическим исследованием, которое носит название Бетезда-тест. Количество антител измеряется в Бетезда единицах (БЕ).

В низком титре (менее 0,5 БЕ/мл) антитела к фактору VIII выявляются у многих больных и не имеют существенного клинического значения. Однако по мере нарастания титра (более 5 БЕ/мл) клиническая картина заболевания и, соответственно, прогноз значительно ухудшаются. У этой категории пациентов кровотечения становятся профузными, сочетанными, рано развиваются артропатии, могут возникать парадоксальные кровоизлияния.

Лечение ингибиторной формы гемофилии имеет свои особенности и преследует, по крайней мере, две цели:

1. Остановить тяжелые случаи острых кровотечений или подготовить больного к оперативному вмешательству;

2. Индуцировать иммунную толерантность.

Первая цель реализуется введением больших доз концентратов VIII фактора, в 2-3 раза превышающих расчетные. Однако такой метод приемлем лишь у больных с низким титром антител. И еще, для ускорения эффекта массивных доз оправдано предварительное удаление из циркуляции части ингибитора (плазмообмен, экстракорпоральная аффинная сорбция), что значительно усложняет терапию.

Более просты и оперативны «обходные» пути коррекции свертываемости крови:

· Внутривенное введение концентратов факторов протромбинового комплекса (PPSB, Фейба, проплекс, протромплекс);

· Внутривенное введение рекомбинантного фактора VII (Ново-Сэвен).

С целью индукции иммунной толерантности к фактору VIII в различных протоколах используют длительное внутривенное введение высоких доз очищенного и вирусинактивированного концентрата VIII фактора в сочетании с плазмозаменой или сорбцией ингибитора.

Существует несколько протоколов формирования иммунной толерантности:

· Боннский протокол предполагает инфузию 200-300 ед/кг/сутки очищенного фактора VIII в течение 1-3 лет при одновременном введении Фейба-иммунно. Эффективность этого метода составляет около 70%;

· Протокол Мальмо включает исходную сорбцию IgG c последующим введением в нарастающих дозах фактора VIII (от 40 до 100 ед/кг/сутки) в течение 3 недель при одновременном введении циклофосфана внутривенно в дозе 2-3 мг/кг с последующим переводом на прием внутрь (2-3 мг/кг в течение 8 дней). На начальном этапе лечения вводят иммуноглобулин в дозе 0,4 г/кг/сутки в течение 5 дней.

Помимо заместительной терапии в лечении гемофилии А возможно использование десмопрессина (дериват антидиуретического гормона гипофиза, Эмозинт, Октостим) повышающего концентрацию фактора VIII и фактора Виллебранда, а также ингибиторов фибринолиза (ε – аминокапроновая кислота, транексамовая кислота). Используя ингибиторы фибринолиза следует помнить о недопустимости их применения при почечных кровотечениях, вследствие возможности массивного свертывания крови в мочевыводящих путях.

Особо хотелось бы остановиться на использовании глюкокортикоидов в лечении гемофилии А. Имеющийся клинический опыт позволяет обсуждать применением кортикостероидов (гидрокортизон, кеналог и пр.) в лечении острых гемартрозов. Своевременное внутрисуставное введение гидрокортизона в дозе 2 мг/кг или кеналога (1 мг/кг) полностью купирует постгеморрагическое воспаление и предупреждает развитие артропатии большинстве случаев.

Мы не видим необходимости в рамках этих методических рекомендаций подробно обсуждать возможности хирургического лечения. Напомним лишь о возможности проведения пункции сустава, синовэктомии, корригирующей остеотомии и тотального эндопротезирования коленных и тазобедренных суставов.

Все, что выше обсуждалось применительно к гемофилии А можно экстраполировать и на гемофилию В за исключением:

· Имеет место дефицит IX фактора свертывания;

· Частота составляет 8-13% патологии коагуляционного гемостаза;

· Для лечения гемофилии В используют концентраты фактора IX – «Immunine», «Aimafix»;

· Расчет потребного фактора IX производится по формуле:

доза в МЕ = М х НУ(%) х 1,2, где М – масса тела больного, НУ – обходимый уровень;

o Фактор IX может вводиться в 2 раза реже, так как продолжительность его жизни больше.

Болезнь Виллебранда – гетерогенная группа аутосомно наследуемых геморрагических диатезов, развитие которых обусловлено дефицитом или аномалиями фактора Виллебранда (ФВ).

Среди основных функций ФВ следует упомянуть:

1. Участие в регуляции тромбоцитарно-сосудистого гемостаза за счет активации адгезии тромбоцитов к подэндотелиальным слоям и секреции из пластинок Биццоцеро тромбоксана А₂ ;

2. Обеспечение стабилизации фактора VIII и транспортировку его к месту повреждения целостности кровеносных сосудов.

Клиническая картина болезни Виллебранда включает в себя петехиально-пятнистый тип кровоточивости (тип I и некоторые варианты типа II), а также смешанный – петехиально-пятнистый и гематомный (тип III и некоторые варинаты типа II).

Диагностика заболевания основывается на значительном удлинении времени кровотечения, значительном снижении ристомицин-агрегации и уменьшении уровня ФВ в плазме крови.

Лечение болезни Виллебранда предполагает введение десмопрессина (дериват антидиуретического гормона гипофиза, Эмозинт, Октостим) повышающего концентрацию фактора Виллебранда. Препарат неэффективен при III типе заболевания, более того может усугубить имеющуюся тромбоцитопению.

С целью потенцирования и усиления действия целесообразно комбинировать десмопрессин с ε-аминокапроновой кислотой. Это связано с тем, что препарат обладает способностью активировать фибринолиз.

Заместительная терапия при болезни Виллебранда производится введением концентратов фактора VIII, таких как Humate-P и альфонат.

Смешанным — петехиально-пятнистым и гематомным – типом кровоточивости может проявляться синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Ситуационная диагностика, а именно знание причин этого грозного осложнения, позволяет своевременно заподозрить его развитие, а такие лабораторные тесты как исследование растворимых фибрин-мономерных комплексов, концентрации D-димера, а также уровня тромбоцитов (тромбоцитопения потребления), антитромбина III и других позволяет доказать его наличие.

Геморрагический васкулит (болезнь Шенейна-Геноха) — заболевание, относящееся к группе иммунокомплексных заболеваний, с системным поражением сосудов мелкого калибра, дистрофией и деструкцией эндотелия под влиянием растворимых иммунных комплексов, активированных ими цитокинами и компонентами системы комплемента.

Мы уже обсуждали выше причины развития этого заболевания. Позволим лишь напомнить, что поражение эндотелия микроциркуляторного русла при геморрагическом васкулите неспецифично и может провоцироваться самыми разнообразными факторами, включая вирусные и бактериальные интервенции, прививки, аллергические реакции на лекарственные вещества и пр., пр., пр.

В клинической картине заболевания наиболее важен геморрагический синдром васкулитно-пурпурного типа, характеристика которого приведена выше.

Одновременно с поражением кожи может дебютировать и суставной синдром. Он имеет место у половины больных и характеризуется болями в крупных суставах, преимущественно в коленных. Боли имеют транзиторных характер и могут усиливаться при каждой «новой» волне кожных высыпаний. Помимо болей могуг встречаться и другие признаки воспаления – припухлость, гиперемия и ограничение функции суставов.

Примерно у 1/3 больных в клинической картине заболевания наблюдается абдоминальный синдром,проявляющийсяболями в животе, симптомами желудочной и кишечной диспепсии. Развитие абдоминального синдрома обусловлено кровоизлияниями в стенку кишки, в ее субсерозный слой и даже в брюшину. При кровоизлияниях в слизистую оболочку возможно появление кровотечений (мелена, свежая кровь в каловых массах, рвота с примесями крови).

Поражение почек имеет место в 30-35% случаев и представлено клинической картиной острого или хронического гломерулонефрита, сопровождающего гематурией и протеинурией. Существенно реже в клинической картине наблюдается нефротический синдром. Морфологической основой почечного синдрома является гиперклеточность эндотелия, поражение мезангиума, отложение в почечных клубочках тромбоцитов и гиалина, а иногда и фибрина.

Системное поражение эндотелия сопровождается формированием ДВС-синдрома в микроциркуляторном русле и соответствующими лабораторными изменениями – увеличением спонтанной агрегации тромбоцитов, гиперфибриногенемией. Возможно нарастание концентрации в плазме фактора Виллебранда, маркирующее поражение эндотелиального монослоя.

Лечение геморрагического васкулита предполагает:

o Непременную госпитализация с соблюдением постельного режима не менее 3 недель;

o Диету с исключением из рациона шоколада, какао, кофе, цитрусовых, свежих ягод и всех индивидуально непереносимых продуктов;

o НПВС в малых и средних дозах, особенно при наличии суставного синдрома;

o Дискретный плазмаферез с удалением за одну процедуру 500-600 мл плазмы (курсовая эксфузия плазмы 3-6 литров);

o Гепаринотерапия, особенно при почечной и абдоминальной форме в дозе 400-800 ед/кг/сутки;

o Свежезамороженная плазма в количестве 300-400 мл 2-3 раза в день, при почечной и абдоминальной форме;

o Преднизолон в дозе 0,5-0,7 мг/кг/сутки коротким курсом (5-7 дней), «горкой» при почечной форме заболевания.

Профилактика рецидивов заболевания предполагает:

o Санацию очагов хронической инфекции;

o Ограничение физических нагрузок;

o Ограничение приема алкогольных напитков;

o Индивидуальный подбор продуктов питания.

Наследственная геморрагическая телеангиэктазия

Болезнь Рэндю-Ослера – наследственная геморрагическая телеангиэктазия) одна и наиболее частых вазопатий, характеризующаяся очаговым истончением стенок сосудов мелкого калибра, аневризматическим расширением их просвета, а также образованием «паукообразных» сосудистых высыпаний. Наличие подобных телеангиэктазий сопровождается длительными кровотечениями с последующей анемизацией больных.

Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с разной степенью пенетрантности патологического гена.

В подавляющем числе случаев геморрагический синдром дебютирует с обильных и рецидивирующих носовых кровотечений. Вместе с тем следует отметить, что кровотечения могут наблюдаться из телеангиэктазов любой другой локализации – легочной, желудочно-кишечной и пр. Редко при болезни Рэндю-Ослера может иметь место кровоизлияние в головной и спинной мозг, его оболочки и внутренние органы.

Диагностика наследственной геморрагической телеангиэкиазии основывается на выявлении аневризматических расширений сосудов на коже и слизистых оболочках, обнаружении артериовенозных шунтов при помощи доступных методов диагностики. Анализ семейно-полового анамнеза позволяет выявить аналогичные проявления заболевания у «кровных» родственников.

В классическом описании W. Osler (1907) выделяются три вида телеангиэктазий:

1. Ранние — в виде небольших неправильной формы сосудистых образований – пятнышек;

2. Промежуточные – небольшие сосудистые «паучки»;

3. Поздние – ярко-красные круглые или овальные узелки диаметром 3-7 мм.

Телеангиэктазы бледнеют при надавливании и вновь наполняются кровью после прекращения давления.

Следует отметить, что весьма часто при болезни Рэндю-Ослера имеет место дефицит фактора Виллебранда. Подобное сочетание геморрагических мезенхимальных дисплазий описано A.J. Quick.

Исследование системы гемостаза не позволяет выявить существенных ее изменений, за исключением ситуаций, сопровождающихся выраженной анемизацией больных, и представленных лабораторной картиной хронического ДВС-синдрома.

Лечение больных телеангиэктазий остается наиболее сложных проблем современной гематологии и гемостазиологии. С целью остановки носовых кровотечений используют орошения пололсти носа 5% аминокапроновой кислотой. Альтернативой этой терапии является аппликация смеси фибрина с коллагеном.

Предпринимаемые попытки тугой тампонады полости носа малоэффективны и травматичны. Более того, тампоны могут вызывать появление пролежней, которые могут усугубить кровоточивость.

Временный эффект дает прижигание слизистой оболочки носа трихлоруксусной кислотой, нитратом серебра, диатермокоагуляцией, а также отслойка слизистой оболочки носа и перевязка приводящих артерий.

При частых и обильных желудочно-кишечных, носовых, бронхо-легочных и лоханочных кровотечениях возможно оперативное лечение, заключающееся в иссечении участков слизистой оболочки. Однако следует отметить, что эффект этого метода лечения также нестоек, поскольку рядом с рубцами возможно появление «новых» телеангиэктазов.

Мы отдаем себе отчет в том, что изложить вопросы дифференциального дтагноза геморрагического синдрома, рассмотрев все заболевания, проявляющиеся повышенной кровоточивостью, в рамках настоящих методических рекомендаций практически невозможно. Алгоритм диагностического поиска можно представить в следующем виде:

Геморрагический синдром

Синячковый тип Гематомный тип Васкулитно-пурпурный

кровоточивости кровоточивости тип кровоточивости

Смешанный тип Ангиоматозный тип

Синячковый тип кровоточивости

Уровень тромбоцитов 9 /л Уровень тромбоцитов более 50 х 10 9 /л

или в норме

Тромбоцитопения Тромбоцитопатия

Стернальная пункция Исследование адгезивно-агрегационных

свойств

Мегалобластные анемии Острые и хронические лейкозы

Тромбоцитопении

Симптоматические Идиопатические

Гематомный тип кровоточивости

Исследование коагуляционного гемостаза

Удлинение АКТ, АПТВ при нормальном Удлинение ПТВ, при нормальных АКТ,

ПТВ и уровне фибриногена АПТВ, уровне фибриногена

Гемофилия А Гемофилия В Гипоконвертинемия

Болезнь Хагемана

Удлинение АКТ, АПТВ, ПТВ, при нормальном

болезнь Стьюарта-Прауэра, парагемофилия

Смешанный тип кровоточивости

Исследование коагуляционного гемостаза Оценка уровня тромбоцитов

Удлинение АКТ, АПТВ, времени свертывания Снижение уровня тромбоцитов Тромбоциты в норме

крови

Угнетение фибирнолиза, увеличение

концентрации ПДФ, РФМК, D-димера

ДВС-синдром Болезнь Виллебранда

Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости

Особенности геморрагического синдрома

Связь с длительной ходьбой, инфекционными и воспалительными

заболеваниями

Исследование коагуляционного гемостаза Оценка уровня тромбоцитов

Отсутствие существенных изменений

(могут быть лабораторные признаки хронического ДВС-синдрома)

1. Что такое система гемостаза?

2. Перечислите типы кровоточивости.

3. Назовите заболевания, проявляющиеся петехиально-пятнистым типом кровоточивости.

4. Чем обусловлено развитие аутоиммунной тромбоцитопении?

5. Какие заболевания могут сопровождаться развитием симптоматических аутоиммунных тромбоцитопений?

6. Перечислите этапы лечения аутоиммунных тромбоцитопений.

7. Перечислите лекарственные препараты с гемостатическим эффектом.

8. Какие варианты поражения суставов могут иметь место при гемофилии?

9. Назовите основное направление в лечении гемофилии.

10. Что такое ингибиторная форма гемофилии?

11. Какие лекарственные препараты используются для заместительной терапии гемофилии А, гемофилии В?

12. Какой тип кровоточивости наблюдается при болезни Виллебранда?

13. Перечислите клинические варианты геморрагического васкулита.

14. Какие направления в терапии используются при лечении геморрагического васкулита?

15. Какова наиболее частая локализация высыпаний при болезни Рэндю-Ослера?

1. Нарушения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза можно выявить:

1. При определении времени свертывания

2. При определении времени кровоточивости

3. При определении тромбинового времени

4. При исследовании плазминогена

5. При определении фибринолиза.

2. При идиопатической тромбоцитопенической пурпуре:

1. Число мегакариоцитов костном мозге увеличено

2. Число мегакариоцитов в костном мозге уменьшено

3. Не возникает кровоизлияний в головной мозг

4. Характерно увеличение печени.

3. Для диагностики гемофилии применяется:

1. Определение времени свертывания

2. Определение времени кровотечения

3. Исследование плазминогена

4. ДВС-синдром может возникнуть при:

1. Генерализованных инфекциях

3. Внутриклеточном гемолизе.

5. Если у больного имеются телангиэктазии, носовые кровотечения, а исследование гемостаза не выявляет сущственных нарушений, следует думать о:

6. В лечении идиопатической тромбоцитопенической пурпуры:

1. Эффективны глюкокортикостероиды

2. Спленэктомия не эффективна

3. Цитостатики не применяются

7. К препаратам, способным вызвать тромбоцитопатию относится:

1. Ацетилсалициловая кислота

8. Для лечения ДВС-синдрома используют:

1. Свежезамороженную плазму

9. Лечение тромбоцитопатий включает:

1. Небольшие дозы аминокапроновой кислоты

10. Для геморрагического васкулита характерно:

1. Гематомный тип кровоточивости

2. Снижение протромбинового индекса

3. Удлинение времени свертывания

4. Васкулитно-пурпурный тип кровоточивости

11. Первая линия терапии аутоиммунной тромбоцитопении предполагает использование всех препаратов, кроме:

12. Лечение ингибиторной формы гемофилии предполагает:

1. Существенное увеличение дозы вводимого VIII фактора

2. Назначение препаратов протромбинового комплекса

3. Прямое переливание крови

4. Применение плазмафереза

5. Введение иммуноглобулина

Верно: 1) все указанное; 2) 1,2,3; 3) 1,2,4; 4) 1,3.

13. При лечении геморрагического васкулита используют все методы лечения, кроме:

4. Свежезамороженная плазма

14. Какой инфекционный фактор может быть причиной развития аутоиммунной тромбоцитопении:

15.Какие изменения со стороны показателей системы гемостаза могут быть при болезни Рэндю-Ослера:

1. Уменьшением количества тромбоцитов

4. Увеличение концентрации фибриногена

Больной С, 18 лет поступил в клинику с жалобами на рецидивирующие носовые, десневые кровотечения, появление на коже нижних конечностей, бедер синяков размерами до 1-3 см в диаметре без видимых причин.

Из анамнеза известно, что больным себя считает в течение недели, когда среди относительного благополучия (за две недели до этого перенес ОРВИ) на коже ног стали появляться синяки. Внимания на них не обратил, продолжал ходить на занятия. За медицинской помощью обратился лишь спустя 1,5 недели при появлении обильных носовых кровотечений, продолжительностью до 1,5 часов.

При физикальном осмотре состояние больного относительно удовлетворительное. На коже руг, ног, живота различной степени зрелости геморрагические высыпания размерами от 2-3 мм до 1-3 см. Высыпания не приподнимаются над кожей, не исчезают при надавливании.

Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожи и видимые слизистые бледные. В полости рта единичные кровоизлияния. Сердце — имеет место тахикардия, границы относительной сердечной тупости не расширены. При аускультации тоны достаточно звучные, физиологически акцентуированы. На верхушке имеет место систолический шум без луча проведения, не связанный с первым тоном.

Со стороны легких без существенных особенностей.

Живот при пальпации мягкий. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания. Печень и селезенка не увеличены. При пальпации кишечника патологии не обнаружено.

1. Какой тип кровоточивости имеет место у больного?

2. О каких заболеваниях с большей вероятностью можно говорить?

3. При исследовании периферической крови выявлено: гемоглобин – 90 г/л, эритроциты 3,0 10 12/л, ретикулоциты – 2,3%, тромбоциты 10 10 9/л, лейкоциты 5,9 10 9/л, э/1, п/5, с/60, л/30, м/4, СОЭ 25 мм/час. Ваш рабочий диагноз?

4. Какие исследования необходимо провести для верификации диагноза?

5. Назначьте лечение на первые сутки

6. Что необходимо предпринять при неэффективности проводимой терапии?

Больной 35 лет, переведен в клинику из неврологического отделения, где находился по поводу геморрагического инсульта.

Из анамнеза известно, что с раннего детского возраста эпизодически появлялись носовые кровотечения, постоянно кровоточат десны. В армии не служил (причину указать точно не может). Женат, имеет трех сыновей в возрасте 15, 13 и 8 лет. У старших детей также эпизодически наблюдаются носовые кровотечения. Чем болели родители, пациент не знает.

При физикальном осмотре имеет место явление раннего восстановительного периода после геморрагического инсульта. Обращает внимание наличие дизэмбриогенетических стигм – готического неба, седловидного носа.

Со стороны внутренних органов без существенных особенностей.

Анализ крови: эритроциты 4,5 10 12/л, гемоглобин 149 г/л, ретикулоциты 1,3%, тромбоциты 270 10 9/л, лейкоциты 5,7 10 9/л, э/2, п/3, с/65, л/28, м/10, СОЭ 7 мм/час.

1. Каков характер заболевания?

2. Кокой тип кровоточивости имеет место у больного?

3. О каких заболеваниях с большей вероятностью можно говорить?

4. План обследования больного.

5. При исследовании адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов имеет место снижение ристомицин-агрегации до 50%. Ваш диагноз?

6. Определите тактику ведения больного.

Ответы на тестовые задания

Дата добавления: 2015-05-19 | Просмотры: 1191 | Нарушение авторских прав

источник