Менингит – это острое инфекционное антропонозное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся поражением носоглотки, воспалением мягких мозговых оболочек и развитием специфической септицемии.
Возбудитель – менингококк Вексельбаума (Neisseria meningitidis) нестоек во внешней среде, быстро погибает при кипячении, воздействии УФО и обычных дезинфицирующих средств.
Входными воротами инфекции является слизистая оболочка носоглотки. Встречается во всех странах мира, но чаще в странах Центральной и Западной Африки (т.н. «менингитный пояс»).
Естественной средой обитания для менингококков является слизистая носо- и ротоглотки человека. При этом заболевание не развивается, а формируется носительство.
Заражение может произойти не только от больного любой формой менингококковой инфекции, но также и от бессимптомного носителя. Восприимчивость к менингококку низкая. Условиями для передачи возбудителя является тесный и близкий контакт с больным человеком или здоровым носителем. Болеют чаще дети и подростки. Вспышки менингококковой инфекции отмечаются в скученных коллективах: детские сады, школы, институты и общежития студентов. Заболеть можно в любое время года, но пик заболеваемости приходится на конец осени, зиму и начало весны. Заражение происходит при кашле, чихании, разговоре, поцелуе.
При этом возможно три варианта развития событий, которые зависят от состояния здоровья человека, готовности его иммунной системы к внешней агрессии и продолжительности контакта с источником инфекции:
- формирование носительства;
- заболевание в легкой, локализованной форме – назофарингит;
- генерализация инфекции – менингококковый (гнойный) менингит, менингоэнцефалит, менингококковый сепсис (менингококкцемия), смешанные формы.
-
Острый менингококковый назофарингит. Отмечается повышение температуры тела до 37.5-38.5°С, которая продолжается обычно от суток до 3-х дней. Субфибрилитет сопровождается невыраженными симптомами общей интоксикации: слабость, недомогание, тяжесть в голове или головная боль малой интенсивности. Местные симптомы болезни характеризуются заложенностью носа, вследствие отека слизистой, покраснением задней стенки глотки с увеличением лимфатических фолликулов. Больные могут отмечать сухость и саднение в горле.
Острый менингококковый назофарингит. Отмечается повышение температуры тела до 37.5-38.5°С, которая продолжается обычно от суток до 3-х дней. Субфибрилитет сопровождается невыраженными симптомами общей интоксикации: слабость, недомогание, тяжесть в голове или головная боль малой интенсивности. Местные симптомы болезни характеризуются заложенностью носа, вследствие отека слизистой, покраснением задней стенки глотки с увеличением лимфатических фолликулов. Больные могут отмечать сухость и саднение в горле.Острый назофарингит может полностью разрешиться в течение 1-5 дней, нередко с формированием носительства. Если защитный иммунный барьер на пути внедрения инфекции не справляется со своей задачей, происходит попадание возбудителя в кровь и развитие генерализованых форм менингококковой инфекции. При этом возможно как внезапное начало, так и период продрома в виде назофарингита.
- Гнойный менингит. Начало острое с потрясающего озноба, повышения температуры тела до высоких цифр (38-40°С), разбитость, резкая слабость, интенсивная головная боль в лобно-височных областях, которая в дальнейшем становится разлитой, давящего или распирающего характера. Характерны боли в глазных яблоках, повышенная чувствительность к звуковым, световым, тактильным раздражителям (гиперакузия, фотофобия, гиперестезия). Нарушается аппетит, появляется тошнота, обильная рвота, не приносящая облегчения. Нарастает вялость, нарушается сон. Тяжелые формы могут сопровождаться потерей сознания.
Спустя несколько часов (от 10 до 20 ч) выявляются симптомы раздражения мозговых оболочек: ригидность затылочных мышц (невозможность коснуться подбородком грудины при пассивном сгибании головы); симптомы Брудзинского (верхний – при пассивном сгибании головы происходит непроизвольное сгибание ног, средний – сгибание ног происходит при надавливании на область лонного сочленения, нижний – одновременно с положительным симптомом Кернига происходит рефлекторное сгибание противоположной конечности; симптом Кернига – при пассивном сгибании ноги в тазо-бедренном и коленном суставе, пациент не может самостоятельно разогуть колено; симптом Гийена – при сдавливании квадрицепса бедра (мышечная группа передней поверхности) происходит сгибание противоположной конечности в коленном и тазобедренном суставах.
Характерно вынужденное положение больного в постели: на боку с запрокинутой головой и поджатыми к животу ногами – «поза легавой собаки», или «взведенного курка».
У грудных детей обращает на себя долгий, пронзительный, часто монотонный плач. Отмечается выбухание и напряжение большого родничка. Выявляется симптом Лесажа («симптом подвешивания») – ребенка приподнимают, подхватив руками в области подмышечных впадин. При положительном симптоме ребенок подтягивает согнутые в суставах ножки к животу.
- Менингококковый менингоэнцефалит. Происходит быстрое нарастание выраженной общемозговой симптоматики с нарушением сознания вплоть до сопора и комы. Одновременно могут выявляться зрительные и слуховые галлюцинации, психомоторное возбуждение, судороги. К концу первых суток отчетливо выражена менингеальная симптоматика. С уменьшением симптомов интоксикации и отека головного мозга проявляются симптомы энцефалита. При этом наблюдается полиморфизм клинической картины с разнообразной очаговой симптоматикой.
- Менингококкцемия, как правило протекает на фоне менингеальных проявлений. При молниеносной форме симптомы менингита развиться не успевают, поскольку заболевание заканчивается смертью больного в течение нескольких часов от начала заболевания.
На фоне повышения температуры тела до 39°С и выше, симптомов общей интоксикации, появляется петехиальная сыпь, излюбленными местами которой являются кожные покровы задней поверхности голеней и бедер, ягодицы, а также склеры и конъюнктива глаз. Площадь высыпаний и размеры элементов сыпи кореллируют с тяжестью течения менингококкцемии: от 2-3 мм геморрагий до сливных очагов диаметром 10-15 см и более. При менингококкцемии характерной является сыпь звездчатой формы, неправильной формы, приподнимающейся над поверхностью кожи, плотная на ощупь, часто с некрозом в центре. Наблюдаются кровоизлияния не только в кожу, но также и слизистую рото- и носоглотки, внутренние органы. При тяжелых формах, а также промедлении в оказании помощи, развивается инфекционно-токсический шок с явлениями полиорганной недостаточности, являющейся непосредственной причиной гибели больных. При молниеносной форме обильные геморрагические высыпания могут появляться буквально на глазах, летальный исход возможен в течение первых суток.
Проводят с менингитами различной этиологии, энцефалитом и полиомиелитом, внутримозговыми кровоизлияниями, геморрагической сыпью при других инфекционных заболеваниях.
Основана на жалобах пациента, данных эпиданамнеза и объективного осмотра.
Проводят бактериоскопическое, бактериологическое и серологическое исследования, используя для этого смывы или мазки из рото- и носоглотки, ликвор, кровь.
Поставить правильный диагноз помогает спинномозговая пункция: ликвор мутный, вытекает под давлением, отмечается повышенное содержание белка и высокий нейтрофильный цитоз.
К осложнениям менингококковой инфекции относят инфекционно-токсический шок, отек головного мозга, синдром Уотерхауса-Фридериксена (острая надпочечниковая недостаточность), эндокардит, пневмония , иридоциклит, полиартрит.
От своевременности и адекватности назначенного лечения во многом зависит прогноз заболевания. Помощь пациентам оказывается в инфекционных больницах.
В большинстве случаев, острый менингококковый назофарингит не распознается как специфическая инфекция и лечится полосканием горла антисептиками. В некоторых случаях могут назначаться антибактериальные или противовирусные препараты, симптоматическая терапия (жаропонижающие средства, витамины, иммуномодуляторы). Иногда болезнь протекает в легкой форме, с незначительным нарушением общего самочувствия. В этом случае пациент может вовсе не обращаться к врачу и не получать должного лечения. Чаще всего менингококковый назофарингит диагностируется ретроспективно, на основании данных анамнеза у пациента с генерализованными формами заболевания.
Как это ни удивительно, но препаратом выбора при генерализованной менингококковой инфекции по-прежнему является пенициллин, который вводят инъекционно в дозе 200-300 тыс. ед на кг массы тела в сутки, разделенной на 6 приемов. При инфекционно-токсическом шоке обязательно предварительное введение малой дозы антибиотика (10-20 тыс.ед.) для профилактики синдрома внутрисосудистого свертывания. Возможно также назначение ампициллина и цефалоспориновых антибиотиков, а при их непереносимости – левомицетина сукцината или рифампицин. Препарат резерва – меропенем.
Проводится инфузионная детоксикационная терапия, профилактика инфекционно-токсического шока, отека головного мозга и других осложнений, обязательно включающие в себя назначение системных глюкокортикостероидов.
Лечение шока и других жизнеугрожающих состояний проводится в реанимационном отделении инфекционного стационара.
источник
Назофарингит у детей – респираторное заболевание, которое по распространённости занимает лидирующее место среди болезней верхних дыхательных путей у детей дошкольного и раннего школьного возраста. Такая частота недомогания обусловлена доступностью путей передачи в организованных детских учреждениях. Давайте разберемся более подробно, что это такое назофарингит у детей.
Патология, при которой происходит поражение слизистой оболочки носоглотки, носовых пазух и среднего уха, называется назофарингитом. Для данного заболевания характерно протекание сразу двух недомоганий — ринита и фарингита. Чаще обычного назофарингит образуется как неприятное последствие насморка, ОРВИ или гриппа. Диагностируют назофарингит носоглотки по характерным симптомам ринита и фарингита. Именно поэтому лечение обязательно включает и медикаментозные препараты и терапевтические процедуры. Назофарингит считается довольно распространенным заболеванием как в детском так и взрослом возрасте в холодное время года, поэтому его часто не воспринимают всерьёз, совершая серьёзную ошибку. В случае появления симптомов назофарингита необходимо своевременно обратиться к специалистам для составления эффективного курса терапии.
Практически у любого заболевания существует несколько форм протекания, назофарингит у детей не является исключением.
На сегодняшний день специалисты выделяют три основные формы протекания заболевания в детском возрасте:
- Хронический назофарингит. Данная форма провоцируется жизнедеятельностью вирусов, бактерий, реже грибками. Хроническая форма недуга в свою очередь подразделяется на две дополнительные: гипертрофическая и атрофическая (субатрофию). Для первой характерна отечность слизистой полости рта, першение и светлые выделения из носоглотки. Атрофический вид абсолютно противоположен гипертрофическому: в горле наблюдается сухость и неприятный запах.
- Острый назофарингит. Ринофарингит данного типа имеет вирусную природу, реже бактериальную. Также к острой форменазофарингита относят ринит и ринорею, которые вызываются аллергической реакцией.
- Менингококковый назофарингит. Образуется в результате воздействия менингококковой инфекции, которая характеризуется полиморфизмом. Часто данная форма является самостоятельной болезнью, но редко возникает вкупе с менингитом.
Проявление острого назофарингита в детском возрасте имеет свои особенности, что принято связывать с анатомо-функциональными характеристиками строения верхних дыхательных путей. Лимфатическая система задней стенки глотки у деток, в сравнении с взрослыми, рыхлая, а ткани хорошо снабжаются кровью и недостаточно зрелые. Каждая клетка эпителия имеет в оболочке такие белки, которые по структуре схожи с вирусной частицей, именно это обуславливает лёгкое попадание вируса внутрь клетки.
Присутствуя в самой клетке, вирус поражает её ДНК, встраивает собственную ДНК в ядро клетки и образует новые частицы. Самое негативное то, что здоровые клетки отмирают и отторгаются организмом. Данный процесс не остаётся незамеченным со стороны местной иммунной системы: лимфоциты лимфатической системы пытаются устранить инородные элементы. Это иммунный ответ организма на вирусную атаку, благодаря которому выделяются провоспалительные вещества – гистамин, брадикинин, интерлейкины разных классов.
Острый назофарингит является серьёзным заболеванием, который поражает слабую иммунную систему детского организма посредством вирусной атаки.
Иммунная система ребёнка постоянно подвергается воздействию патогенных микроорганизмов и факторам внешней среды, в результате чего образуется благоприятная среда для развития назофарингита острой формы. К причинам данного заболевания принято относить:
- Осложнение после насморка.
- Вирус или бактерии.
- Постоянная воспаленнность слизистой носоглотки.
- Переохлаждение.
- Нехватка витаминов.
- Слабый иммунитет.
- Отсутствие гигиены помещения.
- Травма носа или искривление носовой перегородки.
- Нарушение нейроэндокринной регуляции в сосудах.
- Осложнения сердца, печени, почек.
Необходимо оберегать ребёнка от вероятных источников заболевания и регулярно укреплять иммунную систему.
Начальная стадия заболевания характеризуется затруднённым носовым дыханием, голос становится гнусавым. В процессе развития острого назофарингита появляется большое количество слизи, которая, раздражая заднюю стенку глотки, вызывает кашель. Позднее у ребёнка наблюдается увеличение температуры тела. У детей от 3 месяцев до 3 лет изначально наблюдается резкое повышение температуры тела, появляется раздражительность, возбуждение и чиханье. У детей в возрасте до трех лет температура может увеличиться до 39-40°. У детей более позднего возраста повышение температуры может и не наблюдаться.
При возникновении болезни появляются выделения из носа, что зачастую нарушает процесс дыхания у грудных детей. В течение первых 2-3 дней барабанная перепонка может стать отечной, за ней может образоваться жидкость. Дыхание становится глубоким и тяжёлым, у ребёнка всегда открыт рот. Дети приобретают раздражительность, бессонницу привычный аппетит.
В редких ситуациях у детей может наблюдаться рвота. В полости носа образуется сухость, а реже и в глотке. У заболевшего ребёнка появляется озноб, малыш жалуется на мышечные боли и боли в области головы. Слизь, выделяющаяся из носа, чаще всего становятся густой, а в редких случаях даже гнойными. Острая форма назофарингита проходит уже через 3-4 дня, при этом отмечается улучшение общего состояния ребёнка.
При остром назофарингите могут проявляться и другие беспокоящие особенности течения болезни:
- Наблюдается нарушение дневного и ночного сна.
- Ребёнок из-за болей в горле не хочет есть.
- Ребёнок испытывает беспочвенную плаксивость.
Из-за того что у ребёнка всё время открыт рот может наблюдаться ярко выраженное глубокое дыхание. При этом дыхание посредством рта не только видно, но и отчётливо слышно. Часто на фоне острого назофарингита у детей образуется другое заболевание – синусит, который характеризуется по гнойно-слизистым выделениям из носа.
У детей более позднего возраста назофарингит характеризуется сухостью и воспалительным процессом в полости носа, а иногда и в глотке. Вскоре, к основным симптомам заболевания присоединяются чиханье, озноб, мышечная боль, выделения из носа, а иногда и кашель. Со временем слизистые выделения приобретают более густую структуру, а иногда и гнойную. Заложенность носа приводит к дыханию через рот и из-за сухости слизистой оболочки глотки – к ощущению болезненности. Острая форма длится не более четырёх дней.
Самыми частыми осложнениями острого назофарингита являются:
- Развитие хронической формы назофарингита.
- Часто образуется воспаление среднего уха, особенно у маленьких детей. Такое осложнение можно заподозрить при повторном повышении температуры.
- В редких случаях образуются ларинготрахеобронхит, бронхиолит и пневмония.
- Назофарингит вирусной природы может стать причиной возникновения астмы.
Своевременное качественное лечение способно устранить вероятность возникновения осложнений от острого назофарингита у детей.
Существуют различные способы и средства терапии острого назофарингита: медикаментозные и народные.
При появлении у ребёнка симптомов назофарингита его в обязательном порядке необходимо показать врачу-отоларингологу и аллергологу для подтверждения или опровержения диагноза и назначения лечения. Узко направленного лечения для острого назофарингита нет, назначают только симптоматическое – фармацевтические препараты принимают для лечения отдельных симптомов заболевания. Необходимо выполнять следующие назначения:
- Ребёнку рекомендован постельный режим.
- При сильном увеличении температуры принимать жаропонижающие, которые снизят возбудимость ребенка.
- Для эффективного и качественного лечения острого назофарингита у ребенка необходимо предпринимать меры по восстановлению дыхания. Мучительные страдания ребенку приносит непроходимость носовых ходов. Поэтому с самого начала заболевания необходимо очищать нос от слизи. У грудных детей избыток выделений можно удалить при помощи стерильного изотонического раствора хлорида натрия (“Аква Марис”, “Физиомер”). Капли используют за 15-20 мин до кормления и перед сном. Поскольку снимается отек слизистой оболочки только передних отделов носа, рекомендуется дополнительно ввести еще 1-2 капли спустя 5-10 мин. Реже используют отсасывание слизи мягкой грушей. Детям более старшего возраста рекомендовано использование препаратов в виде аэрозолей.
- В случае сильной заложенности и затруднённого дыхания, можно закапать в каждую ноздрю 2—3 капли сосудосуживающего препарата (например, раствор адреналина 1 : 10 000), а кожу под носом и слизистую крыльев носа смазать маслом (вазелиновым, миндальным, рыбьим жиром), следить за чистотой носа, протирать его жгутиком, смазанным вазелином или миндальным маслом. Если ребенок совсем не может сосать грудь или скоро ее бросает, необходимо кормить или докармливать его с ложечки сцеженным материнским молоком и часто поить кипяченой водой или чаем для того, чтобы избежать сухости в полости рта.
- Антигистаминные препараты “Цетиризин”, “Лоратадин”, “Тавегил”.
- Омывание ротовой полости рта морской водой, “Аквамарисом”, “Аквалором” и “Физиомером”.
- Промывание горла препаратами — Мирамистин, Люголь и Хлоргексидин.
- Антибиотики при бактериальной природе болезни.
- Противокашлевые лекарства.
Лечение фармацевтическими препаратами детского острого назофарингита должно проходить под строгим и постоянным контролем специалиста.
Народная терапия острого назофарингита у детей популярна благодаря её простоте и доступности. Для лечения детей не используют агрессивные методы и средства, а именно чеснок, настойки на алкоголе. Наиболее эффективными средствами являются:
- Отличными свойствами обладает теплое молоко вкупе с медом и маслом.
- Ноги парят в воде с цветками ромашки и ели, после сушки надевают теплые носки.
- Плоды калины перемалывают, добавляют мед и перетирают, заливают горячей водой и процеживают, употребляют вместо чая.
- Натирают морковь на мелкой терке и смешивают с соком лимона и медом, дают в рот подержать на несколько минут, а затем сплёвывают и повторяют процедуру несколько раз.
- Чай с медом, лимоном и имбирем.
Лечение народной медициной является безопасным и эффективным, не оказывает негативного влияния на важные системы организма, но требует одобрения врача.
Не существует панацеи от острого назофарингита, но есть общие рекомендации, благодаря которым можно снизить риск его возникновения:
- Закаливание организма.
- Ежедневные легкие физические нагрузки.
- Прогулки на свежем воздухе.
- Полноценный сон.
- Исключить переохлаждение.
- Витамины, которые помогут укрепить иммунитет.
- Увлажнять и проветривать помещение.
- Соблюдать гигиену.
Кагоцел – инструкция по применению, дозировки и противопоказания описаны тут.
Соблюдение профилактических мер поможет устранить даже вероятность заболевания острым назофарингитом.
Острый назофарингит является серьёзным вирусным заболеванием, представляющим ряд опасностей для ребёнка. Помимо вирусной природы может быть несколько причин образования заболевания. При появлении характерных симптомов недомогания следует обратиться к специалисту, чтобы назначить эффективное лечение. Терапия может проходить с использованием медикаментов и народных рецептов.
источник
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2015
Менингококковая инфекция – острое инфекционное антропонозное заболевание, вызываемое бактериями Neisseria meningitidis, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся широким диапазоном клинических проявлений от назофарингита и менингококконосительства до генерализованных форм в виде гнойного менингита, менингоэнцефалита и менингококкемии с поражением различных органов и систем [1,2,3].
A39 – Менингококковая инфекция
A39.0 – Менингококковый менингит
A39.1 – Синдром Уотерхауза-Фридериксена (менингококковый адреналовый синдром)
A39.2 – Острая менингококкемия
A39.3 – Хроническая менингококкемия
A39.4 – Менингококкемия неуточненная
A39.5 – Менингококковая болезнь сердца
A39.8 – Другие менингококковые инфекции
A39.9 – Менингококковая инфекция неуточненная
Сокращения, используемые в протоколе:
Дата разработки протокола: 2015 год.
Категория пациентов: взрослые.
Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, инфекционисты, неврологи, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, акушер-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи.
Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I — польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II — противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа — имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III — имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Клиническая классификация [1-2,4]
I. По клиническим проявлениям (В.И. Покровский, 1965):
Локализованные формы:
• эндокардит, пневмония, иридоциклит, септический артрит, уретрит.
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий [1,2,3,5,6]
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне у пациентов с менингококковым назофарингитом, менингококконосительством и контактных лиц:
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: не проводится.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: не проводится.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• измерение суточного диуреза (по показаниям).
• физикальное обследование (обязательно – определение менингеального синдрома, измерение температуры, артериального давления, пульса, осмотр кожных покровов на наличие сыпи с акцентом на типичные места локализации сыпи – ягодицы, дистальные отделы нижних конечностей, время последнего мочеиспускания, степень расстройства сознания).
Диагностические критерии постановки диагноза [1,2,3,5,6,7,8]
• геморрагическая сыпь на нижних конечностях, ягодичных областях, туловище (в первые сутки болезни).
• группы повышенного риска (школьники, студенты, военнослужащие; лица, проживающие в общежитиях, интернатах, учреждениях закрытого типа; лица из многодетных семей; сотрудники детской дошкольной образовательной организации, дома ребенка, детского дома, школы, школы-интерната, члены семьи заболевшего, все лица, общавшиеся с больным)
• стойкая очаговая церебральная симптоматика (парез мимической мускулатуры по центральному типу, выраженная анизорефлексия сухожильных и периостальных рефлексов, резкие патологические симптомы, спастические геми- и парапарезы, реже – параличи с гипер- или гипостезией, координаторные нарушения).
• снижение АД более 50%, тахикардия
Подтвержденный случай: предположительный или вероятный случай И выделение культуры N.meningitides (или детекция ДНК N.meningitides методом ПЦР).
Лабораторные исследования [1,2,3,5,8]:
Общий анализ крови: лейкоцитоз нейтрофильного характера с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ; возможны анемия, тромбоцитопения.
Общий анализ мочи: протеинурия, цилиндрурия, микрогематурия (при тяжелом течении генерализованных форм в результате токсического поражения почек).
Биохимический анализ крови: повышение уровня креатинина и мочевины в крови, гипонатриемия, гипокалиемия (при развитии ОПП).
Исследование СМЖ:
• цвет – в 1-ый день болезни ликвор может быть прозрачным или слегка опалесцирующим, но к концу суток – становится мутным, молочно-белого или желтовато-зеленого цвета;
• давление – жидкость вытекает струей или частыми каплями, давление достигает 300-500 мм вод. ст.;
• нейтрофильный цитоз до нескольких тысяч в 1 мкл и более;
• повышение белка до 1-4,5 г/л (наиболее высокое — при развитии менингоэнцефалита);
• умеренное снижение сахара и хлоридов.
Коагулограмма: снижение протромбинового индекса, удлинение протромбинового времени, удлинение АЧТВ, увеличение МНО.
Окраска ликвора по Граму: определение Грам-отрицательных диплококков.
Серологическое исследование крови (РПГА): нарастание титра специфических антител в динамике в 4 раза и более (диагностический титр 1:40);
Бактериологическое исследование мазка из носоглотки: детекция Neisseria meningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам;
Бактериологическое исследование крови: гемокультура Neisseria meningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам;
Бактериологическое исследование ликвора: культура Neisseria meningitidis и чувствительности микроба к антибиотикам;
ПЦР мазка из носоглотки, крови, ликвора: детекция ДНК Neisseria meningitides.
Таблица 1 — Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики:
Дифференциальный диагноз
Таблица 2 — Дифференциальная диагностика менингококкового назофарингита
Таблица 3 — Дифференциальная диагностика менингококкового менингита
Таблица 4 — Дифференциальная диагностика менингитов по ликвору
Таблица 5 — Дифференциальная диагностика менингококкемии
Рисунок 1 — Алгоритм диагностики менингитов [10]
источник
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ
МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ — острое инфекционное заболевание, характеризующееся поражением слизистой оболочки носоглотки (назофарингит), генерализацией в виде менингококкцемии и поражением головного мозга в виде гнойного менингита или менингоэнцефалита.
Данное наименование заболевание получило с 1965 года, хотя известно было с XVII века.
. Менингококковая инфекция регистрируется во всех странах мира, во всех климатических зонах. Наиболее высокая заболеваемость — в странах Африки, особенно в Центральной и Западной (Чад, Судан, Нигер, Буркина Фасо, Северная Нигерия (всего 15 стран) – так называемый «менингитный пояс» длиной 4200 и шириной 600 км). На территории России регистрируется не часто, хотя за последние годы появилась тенденция к росту заболеваемости менингококковой инфекцией. В Кировской области за 30 лет наблюдения эпидемия наблюдалась в 1979-1987.
ЭТИОЛОГИЯ. Возбудителем заболевания является менингококк Вейксельбаума — Neisseria meningitidis (грамотрицательный диплококк) который в препаратах под микроскопом виден как два парных образования по типу кофейных зерен. Имеет несколько серологических групп: А, В, С, X, Y, Z W-135. Эпидемически значимы А, В, С. При разрушении выделяет эндотоксин. Во внешней среде менингококк мало устойчив и патогенен только для человека.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Менингококковая инфекция относится к типичным антропонозам.
Источниками инфекции являются только люди: больной человек (особенно стертой формой) и бактерионоситель (реконвалесцент до 2-6 недель после заболевания и транзиторный носитель).
Путь передачи — воздушно — капельный (при кашле, чихании, разговоре).
Восприимчивость к менингококковой инфекции наиболее высокая у детей до 5 лет, особенно до 1-1,5 лет, (50-90% заболеваний).Чаще заболевают дети, не посещающие детские дошкольные учреждения.
Т.к. менингококк крайне неустойчив во внешней среде, для заражения нужен близкий контакт. В связи с этим чаще всего менингококка ребенку приносят близкие родственники, в том числе мать. Поскольку наиболее интенсивное носительство менингококка приходится на молодой возраст, это, как правило, недавно родившие женщины, имеющие единственного ребенка, что еще больше усугубляет трагизм ситуации.
Кроме того заболеванию подвержены лица молодого возраста в организованных коллективах (солдаты, студенты и т.д.). Среди взрослых в предыдущие годы восприимчивость была незначительной, чаще наблюдалось «здоровое» носительство; но в последние годы отмечается увеличение заболеваемости.
Опасными коллективами по менингококковой инфекции считаются:
ü «закрытые» детские учреждения: дома ребенка, детские дома и школы-интернаты (скученность, тесные контакты, «закрытость» коллектива),
ü средние специальные учебные заведения: техникумы, училища, колледжи, лицеи (особенно при проживании учащихся в общежитии).
Сезонность. Зимний период и начало весны, чаще февраль — март. Причем менингококковая инфекция любит сопровождать эпидемии гриппа.
Иммунитет после заболевания формируется стойкий.
Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки носоглотки, где происходит внедрение и размножение возбудителя. В области внедрения развивается местный воспалительный процесс — назофарингит, а образовавшийся от разрушения возбудителя эндотоксин поступает в ток крови и вызывает умеренную интоксикацию.
В случае преодоления менингококком защитного барьера слизистых оболочек носоглотки — возбудитель попадает в кровь (бактеремия), что вызывает развитие менингококкового сепсиса — менингококкцемии. Бактеремия сопровождается массивной гибелью менингококков с высвобождением большого количества эндотоксина, который вызывает выраженную интоксикацию организма с поражением центральной нервной системы, сердечно-сосудистой системы и надпочечников (вплоть до развития инфекционно-токсического шока).
Кроме того, эндотоксин нарушает свертываемость крови и поражает эндотелий капилляров, в результате чего нарушается местное кровообращение с развитием некроза тканей, появляются геморрагические высыпания на коже, возникают массивные кровотечения и кровоизлияния в различные ткани и органы (кожу, надпочечники, почки и т.д.).
В результате проникновения возбудителя и эндотоксина через гематоэнцефалитический барьер возникает поражение мягких оболочек головного мозга с развитием гнойного менингита, а затем возможно распространение процесса на вещество мозга с развитием менингоэнцефалита.
Инкубационный период длится от 2 до 10 дней, чаще составляет 4-6 дней.
КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ:
б) менингококковый назофарингит
а) менингококцемия – типичная, молниеносная, хроническая;
б) менингит, менингоэнцефалит;
3. Редкие формы – менингококковые эндокардит, пневмония, артрит, иридоциклит, нефрит, гепатит
МЕНИНГОКОККОНОСИТЕЛЬСТВО (ТРАНЗИТОРНОЕ)— встречается
часто — до 70% от всех случаев.
1) возраст: чаще 17-19 лет (поэтому заболеваемость отмечается больше в средних специальных учебных заведениях); у детей встречается реже, а в возрасте до 2-х лет — вообще не отмечается.
2) наличие патологии носоглотки в виде лимфоидных разрастании (аденоиды, гипертрофия миндалин), особенно в сочетании с хроническим тонзиллитом;
3) скученность с плохим проветриванием помещений (что наблюдается в «закрытых» детских коллективах).
Длительность транзиторного носительства составляет чаще 3-4 недели, но может быть и дольше вплоть до нескольких месяцев (особенно и опасных коллективах).
Менингококконосительство протекает без клинических симптомов и не нарушает самочувствия пациентов. Поэтому выявляется только при следующих обстоятельствах: при случайном обследовании (например, при оформлении на определенную работу или ребенка в детский комбинат): при профилактическом обследовании опасного коллектива; при обследовании контактных из очага инфекции.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКАпредусматривает бактериологическое исследование слизи из носоглотки. Забор производится натощак стерильным тампоном, укрепленным на изогнутой алюминиевой проволоке. Язык при этом необходимо отжать книзу стерильным шпателем, проволоку изогнутостью кверху завести за маленький язычок и забрать слизь с задней стенки глотки. Далее производят посев слизи на питательныйагар в чашку Петри, которую немедленно отправляют в термостат.
ЛЕЧЕНИЕ.Бактерионосителя необходимо изолировать (на дому, если дляэтого есть условия; в изоляторе «закрытого» детского учреждения, либо в стационаре).
Лечебные мероприятиязависят от продолжительности бактерионосительства.Если носительство непродолжительное (менее 3-х недель), то проводится:санация носоглотки по рекомендации Лор-врача (полоскания,физиолечение, оперативное лечение и т.д.); витаминотерапия и назначение общеукрепляющих препаратов.
Повторный забор мазков из носоглотки производится через 7-10 дней.
Допуск в коллектив разрешается при 2-х отрицательных результатах бакпосева носоглоточной слизи.
При бактерионосительстве более 3 недель к вышеуказанному лечению необходимо добавить антибиотикотерапию (эритромицин, ампициллин) втаблетках курсом 5-7 дней.
Допуск в коллектив разрешается с 2-мя отрицательными посевами слизи из носоглотки, забранными через 3 дня после антибиотикотерапии с интервалом в 2 дня.
ОСТРЫЙ МЕНИНГОКОККОВЫЙ НАЗОФАРИНГИТ
Встречается в 20-30 % случаев.
ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОДсоставляет в среднем 3-4 дня (максимум до 7 дней).
Назофарингит имеет острое начало: появляются умеренная головная боль, заложенность носа, насморк со скудными выделениями, першнение в зеве и сухой кашель. Температура тела повышается до 37,5 — 38 ° С.
Данные симптомы напоминают картину острого респираторного заболевания, но в отличие от него наблюдается длительное нарушение носового дыхания (за счет отека слизистой носоглотки) и слабая выраженность катаральных явлений.
В практике это отличие, к сожалению, редко устанавливается, поэтому клинически менингококковый назофарингит диагностировать крайне затруднительно. Возможно лишь заподозрить его у контактных, за которыми ведется целенаправленное медицинское наблюдение.
Диагноз окончательно устанавливается лишь в результате лабораторного исследования.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИГАНОСТИКА
1) бакпосев слизи из носоглотки (из носа — стерильным тампоном на прямой палочке, а из глотки — на изогнутой кверху); забранную слизь немедленно наносят на агар чашки Петри;
2) серологическое исследование крови (с 5-го дня болезни) для выявления специфических антител.
Менингококковый назофарингит считается локализованной формой и может быть единственным проявлением менингококковой инфекции. Но нередко назофарингит предшествует развитию генерализованных форм
|зированных участков с образованием дефектов кожи. Наблюдаются также случаи некроза кончиков пальцев, носа, ушных раковин.
Мелкие геморрагии оставляют после себя пигментацию, а элементы аллергоподобной сыпи исчезают бесследно.
У ряда больных отмечаются кровоизлияния в склеры, конъюнктивы, слизистые оболочки носоглотки. Могут наблюдаться кровоточивость слизистых оболочек и кровотечения (носовые, желудочные, маточные, микро-и макрогематурия).
Кроме того, на фоне менингококкцемии наблюдается падение сердечно-сосудистой деятельности: нарушение работы сердца (приглушенность тонов, тахикардия, нитевидный пульс) и резкое снижение артериального давления. В тяжелых случаях развивается инфекционно-токсический шок.
МЕНИНГОКОККОВЫЙ ГНОЙНЫЙ МЕНИНГИТразвивается вследствие поражения мягкой оболочки головного мозга в виде гнойного процесса. На фоне симптомов выраженной интоксикации центральной нервной системы и высокой лихорадки появляются сильная головная боль, рвота, беспокойство, нарушение сознания, бред, судороги. При осмотре выявляются гиперестезия кожи (повышенная чувствительность) и наличие менингеальных симптомов. Данные симптомы развиваются в результате поражения оболочек мозга и повышения внутричерепного давления, что у детей до года проявляется ее напряжением или выбуханием большого родничка.
К менингеальным симптомам относятся:ригидность затылочных мышц (она может проявляться запрокидыванием головы назад в положении лежа, особенно у детей раннего возраста); симптом Кернига; симптом Брудзинского (ноги подтянуты к животу).
Возможно поражение черепных нервов (лицевого, глазодвигательного, тройничного).
На фоне данной симптоматики происходит нарушение сердечно-сосудистой деятельности.
При подозрении на менингит необходимо обязательно производить спинномозговую (люмбальную) пункцию. Полученная в результате пункции спинномозговая жидкость (ликвор) при наличии гнойного менингита вытекает под давлением (частыми каплями или струей), имеет мутный вид
Гнойный менингит является наиболее распространенной генерализованной формой менингококковой инфекции.
МЕНИНГОКОККОВЫЙ МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТразвивается в результате распространения воспалительного процесса с мозговых оболочек на само вещество головного мозга с его жизненно важными центрами. Вследствие этого развивается набухание и отек мозга, что влечет за собой резкое повышение внутричерепного давления (церебральную гипертензию).
Данная форма имеет более острое начало. Развиваются все симптомы, характерные для менингита, но отмечается более раннее нарушение сознания и раннее появление судорог (уже с первых дней заболевания). Через сутки от начала болезни у большинства больных наблюдается характерная поза — больной лежит на боку с запрокинутой головой и согнутыми ногами, подтянутыми к животу.
По мере уменьшения интоксикации появляются симптомы энцефалита в виде очаговых поражений — разнообразные пареза и параличи: поражение черепно-мозговых нервов (анизокория, снижение зрения, птоз, глухота), парез мимических мышц, спастические геми- и парапарезы. Возможны корковые расстройства: нарушение психики, частичная или полная амнезия, зрительные и слуховые галлюцинации, эйфория или депрессивное состояние.
Менингоэнцефалит протекает тяжелее остальных генерализованных форм и часто дает остаточные явления.
ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ФОРМ.Наиболее грозными являются острый отек головного мозга (вызывает паралич дыхательного центра) и инфекционно-токсический шок. Возможны неврит слухового нерва, гнойный отит, эндомиокардит, пневмония, полиартриты, поражения почек, дисфункция кишечника и др.
Перенесенные менингококковые менингит и особенно менингоэнцефалитмогут повлечь за собой следующие последствия:
1) функциональные: церебростению (слабость, головные боли, нарушение памяти, вегетососудистая дистония и т.п.) или нарушение умственного развития (особенно у детей);
2) органические последствия: гипертензионный синдром; гидроцефалию (у детей особенно), вторичную эпилепсию, остаточные парезы.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ФОРМпредусматривает:
1) бактериоскопию толстой капли крови или ликвора (обнаруживаются характерные диплококки); 2) бактериологическое исследование слизи из носоглотки, крови и ликвора (для выделения возбудителя);
3) серологическое исследование крови (для выявления специфических антител);
4) иммунологическое исследование (иммунофлюоресценция и реакция преципитации с сывороткой крови и ликвором);
5) ликворологическое исследование, выявляющее нейтрофильный цитоз, повышение содержания белка, снижение количества сахара и хлоридов;
6) клинический анализ крови — выявляет гиперлейкоцитоз, палочкоя-дерный сдвиг, лимфопению и ускорение СОЭ.
ЛЕЧЕНИЕ ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫХ ФОРМ.Проводится только в стационаре.
Режим назначается постельный (до улучшения состояния). Необходим тщательный уход за больным с выполнением санитарно-гигиенического режима и мер профилактики вторичных осложнений и пролежней.
Питание больного должно быть полноценным и витаминизированным. В случае нарушения глотания пища вводится через желудочный зонд.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕпредусматривает комплексную терапию.
Этиотропноназначается пенициллин в максимальных дозах (200 тыс ЕД/кг веса в сутки) внутримышечно или внутривенно (внутривенно вводится только натриевая соль бензилпенициллина), полусинтетические пенициллины (ампициллин, оксациллин), левомицетин-сукцинат внутримышечно, рифампицин внутримышечно. Длительность курса 6-7 дней.
При тяжелом течении заболевания с развитием инфекционно-токсического шока целесообразно начинать этиотропную терапию с левомицетина-сукцината по 1,5 г внутримышечно через 8 часов (во избежании массовой гибели возбудителя от воздействия пенициллина с высвобождением дополнительного количества эндотоксина).
После выведения больного из шока переходят на инъекции бензилпенициллина.
Патогенетическое лечение включает:
1) детоксикацию — обильное питье и внутривенное капельное введение растворов Рингера, 5% глюкозы, изотонического раствора натрия;
2) дегидратацию — проводится одновременно с детоксикацией для предупреждения отека мозга и заклинивания продолговатого мозга; для этой цели вводятся диуретики: лазикс, маннитол, диакарб,а также 20-40% раствор глюкозы;
3) гормонотерпию: гидрокортизон и преднизолон; в первые дни внутривенно, затем внутримышечно (дозы большие и максимальные)
Специфическое лечение предусматривает:применение иммунной антименингококковой плазмы, которая вводится внутривенно от одно) и до трех раз.
Симптоматическое лечениемногообразно и зависит от тяжести течения генерализованной формы менингококковой инфекции. При лихорадке используется пузырь со льдом к голове и крупным сосудам, при гипертермии назначаются антипиретики (чаще анальгин с димедролом внутримышечно). Для поддержания сердечно-сосудистой системы внутривенно капельно вводятся корглюкон, строфантитн, эуфиллин, мезатон, кокарбоксилаза. При необходимости назначаются противосудорожные препараты (ГОМК, седуксен, аминазин) и десенсебилизирующие средства (димедрол. супрастин и т.д.).
Постоянно должна проводиться оксигенотерапия и витаминотерапия (аскорбиновая кислота внутривенно и внутрь, витамины группы В внутримышечно). При угрозе неврита слухового нерва назначается как можно раньше прозерин и дибазол. В периоде ранней реконвалесценции (сразу после этиотропной терапии) подключаются препараты, улучшающие функцию головного мозга: трентал, пантогам, пирацетам и др. В восстановительный период назначаются пантокрин (или левзея, или элеутерококк), поливитамины (ундевит, гексавит), инъекции экстракта алоэ, глицерофосфат кальция, глютаминовая кислота.
При тяжелом течении эффективно применение гемо- и плазмосорбции, а также гипербарической оксигенации.
При выявлении больного генерализованной формой менингококковой инфекции очень важна правильная тактика медработника, так как тяжелые формы данной патологии требуют экстренной помощи больному прямо на месте его выявления (на дому, в поликлинике и т.п.). Зачастую в этих случаях от поведения медицинского работника зависит жизнь больного.
Для оказания экстренной помощи необходимо сделать вызов реанимационной бригады станции скорой помощи, которая имеет специально подготовленного врача, медицинских сестер и соответствующее оснащение, позволяющее осуществить прокол и катетеризацию подключичной вены больного (при невозможности проникнуть в вену пункционно) и начать интенсивную терапию. В условиях поликлиники при развитии инфекционно-токсического шока у пациента допустимо доприезда реанимационной бригады введение гидрокортизона и корглюкона сублингвально (в подъязычный сосудистый пучок, медленно, в разных шприцах) в качестве посильной помощи больному.
Далее пациент транспортируется в реанимационное отделение инфекционной больницы «под капельницей», что позволяет производить повторные введения необходимых лекарственных препаратов и сохранить жизнь больному в пути.
Критериями выписки из стационара являются: пребывание в стационаре не менее 30 дней; полное клиническое выздоровление; санация ликвора (при менингите); наличие двух отрицательных бактериологических исследований слизи из носоглотки, взятых через 3 дня после антибиотикотерапии с интервалом в 1-2 дня.
Допуск в коллектив разрешается через 10 дней домашнего режима и при наличии еще одного отрицательного бак. Посева слизи из носоглотки, взятого в конце этого срока.
Диспансерный учет составляет 2 года с обязательным осмотром невропатологом.
ХРОНИЧЕСКАЯ ФОРМА
Хроническая форма менингококкемии встречается крайне редко, протекает с рецидивами клинических симптомов на протяжении нескольких месяцев.
МОЛНИЕНОСНАЯ ФОРМА
протекает крайне тяжело; имеет острейшее начало и бурное течение: в считанные часы температура тела повышается до 40 °С и выше, развивается резко выраженная интоксикация с адинамией, нарушением сознания и падением сердечно-сосудистой деятельности. Данные симптомы вызваны развитием инфекционно-токсического шока и поражением надпочечников (происходит массивное кровоизлияние в надпочечники с последующим некрозом и расплавлением).
При осмотре больных отмечается: кожные покровы очень бледные с серым оттенком и холодные на ощупь (вследствие поражения капилляров), уже через несколько часов от начала заболевания на коже начинаем появляться сыпь геморрагического характера, которая буквально на глазах преобразуется из мелких элементов в крупные геморрагии. Они в свою очередь сливаются друг с другом, приобретая багровую окраску и покрывая буквально все кожные покровы. На нижних поверхностях спины, ягодиц и конечностей высыпания приобретают вид трупных пятен.
Гибель больного может наступить уже через 12-24 часа. Летальность при данной форме составляет 60-80% (при вскрытии умерших выявляется некроз надпочечников с их расплавлением).
Если же больного удалось спасти, то его ожидают некрозы тканей, которые развиваются как в районе обширных геморрагии (кожа спины, ягодиц), так и на дистальных участках (кончики пальцев, носа, ушные раковины, что вызвано резким нарушением кровоснабжения); некротизированные ткани затем отторгаются, в результате чего остаются косметические дефекты.
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКАмолниеносной формы идентична генерализованным формам.
При данной форме особенно важна правильная тактика медицинского работника, чтобы через вызов реанимационной службы как можно раньше развернуть все необходимые мероприятия интенсивной терапии, а затем доставить больного в реанимационное отделение инфекционной больницы.
Экстренная помощь и последующее лечение идентичны генерализованным формам (только дозы гормонов и антибиотиков берутся максимальные).
Критерии выписки, допуск в коллектив и сроки «Д»-учета те же, что и при генерализованных формах.
СМЕШАННАЯ ФОРМА
Данная форма подразумевает сочетание различных клинических форм. Может быть сочетание локализованной формы (назофарингита) с одной или двумя генерализованными формами. Например, менингококковый назофарингит и менингококкцемия, или назофарингит, менингококкцемия и гнойный менингит (менингоэнцефалит). Или может быть сочетание различных генерализованных форм.
Тактика в отношении больных смешанной формой строится соответственно клиническим проявлениям.
ПРОФИЛАКТИКА
Выявление больных и носителей с их изоляцией; санация бактерионосителей; правильная работа с контактными из очага инфекции; профилактическое бактериологическое обследование (путем забора мазков из носоглотки) опасных коллективов, которое лучше всего осуществлять в феврале-марте; регулярное проветривание помещений; закаливание.
СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА— осуществляется путем активной иммунизации населения с помощью менингококковых вакцин. Вакцинация проводится по эпидемическим показаниям:
1) контактным в очаге инфекции (не позднее 5-го контакта);
2) опасным коллективам при наличии выявленного бактерионосительства более 10-15% (детские дома, школы-интернаты, техникумы, училища, лицеи, колледжи);
3) населению в массовом порядке при угрозе вспышки данного заболевания.
Прививки проводятся по распоряжению врача — эпидемиолога.
МЕРОПРИЯТИЯ В ЭПИДЕМИЧЕСКОМ ОЧАГЕ(СЕМЬЯ, КОЛЛЕКТИВ) предусматривают следующие действия;
1) заключительную дезинфекцию;
2) наблюдение за контактными в течение 10 дней с наложением карантина в коллективе на этот же срок; осуществляется медработниками поликлиники или коллектива с ежедневным опросом, термометрией, осмотром зева и кожи; при малейшем подозрении на проявление менингококковой инфекции необходима консультация врача-инфекциониста;
3) обязательный осмотр контактных Лор-врачом (для выявления патологии носоглотки и необходимой санации);
4) бактериологическое обследование контактных путем забора мазков их носоглотки (в семейном очаге мазки детям до 2-х лет забираются участковой медсестрой, остальным контактным в семье и коллективе мазки забирает лаборант из бактериологической лаборатории);
5) детям до 7 лет рекомендуется введение гамма-глобулина (вопрос решается индивидуально): до 3-х лет — 1,5 мл внутримышечно, с 3-х до 7 лет — 3 мл внутримышечно, но не позднее-7-го дня контакта;
6) вакцинация контактных (по распоряжению врача-эпидемиолога) проводится в первые 5 дней контакта.
Примечание: детям до 7 лет вводится либо вакцина, либо гамма -глобулин.
источник